Krankenkassenforum

Ich versteh die Welt nicht mehr!!!
Meine Tante ist linksseitig (Bein) post-operativ iatrogen (=vom Arzt verursacht) gelähmt. (liegt noch bei der zuständigen Stelle und kann bis zu mindestens 18 Monate dauern; Erfolg fraglich!!!) Ihr ist jegliche Pflegestufe abgelehnt worden, da sie, ich nenn es mal das Minutenprotokoll, nicht überschreitet.
Sie kann alles nur einhändig machen oder im Sitzen. Einkaufen und raus geht gar nicht. Kein Bus fahren, usw....Eingesperrt...
Aber jetzt die eigentliche Frage: Sind die KK für Pflegestufe zuständig?
Die Post kam von der Barmer Ersatzkasse.
Gruß
ReallyAngry, und jetzt mal wegen dem Umgang mit jemand anderem.
Trotzdem schon mal "Danke im Voraus" für eure Antworten.

Die Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Jede Krankenversicherung verfügt über eine eigenständige Pflegekasse, welche auch bei der Krankenkasse angesiedelt ist. Auch die Pflegekassen sind, ähnlich wie die Krankenkassen rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts. Die Pflegekasse finanzieren sich, obwohl Sie den Krankenkassen angehören und auch deren Verwaltungsapparat nutzen, selbständig. Es wird ein pauschaler Verwaltungskostenbeitrag von der Pflegekasse an die Krankenkasse zur Nutzung entrichtet.
Das Instrument MDK wird von beiden Versicherungen als Ärztliche Begutachtungs und Beratungsstelle genutzt.

Es muss immer die Pflegekasse gewählt werden, die der Krankenversicherung zugehörig ist, welche der gesetzlich Versicherte angehört. Sollte ein gesetzlich Versicherter die Krankenkasse wechseln, so muss er automatisch auch die Pflegeversicherung bei der neuen zuständigen Pflegekasse absichern. Es hat also jede Krankenkasse ihre eigene zuständige Pflegekasse.

Bei den privat Krankenversicherten ist das Prinzip dasselbe. Die Pflegeversicherung wird immer über den Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen und man ist dann, der entsprechend zugehörigen Pflegeversicherung angehörig.

Die Aufgaben der Pflegekassen sind vielfältig und sind im Sozialgesetzbuch XI geregelt. Zu den wichtigsten Aufgabenbereichen der Pflegekassen zählt die Sicherstellung von pflegerischen Maßnahmen und Versorgungen ihrer Versicherten. Hierbei steht die häusliche Pflege im Vordergrund.

Auch die Pflegekasse unterliegt der Aufsicht durch die verantwortlichen Stellen, wie auch die Krankenkasse. Es gibt eigentlich nur eine Personengruppe, welche die Möglichkeit besitzt die Wahl der Pflegekasse selbst zu treffen. Dies sind diese Personengruppen welche keiner Krankenkasse angehörig sind und somit Leistungen aus einer Sonderversorgung beziehen.
lg

Unter dem Logo der BARMER GEK (die BARMER Ersatzkasse gibt es schon seit 2010 nicht mehr) dürfte bei solchen Schreiben auch der Schriftzug "Pflegekasse" prangen - zumindest ist das bei den mir bekannten KK der Fall.

Edit:
War beim Begutachtungstermin jemand anwesend (z.B. der-/diejenige, der/die Deine Tante pflegt)? Viele, gerade ältere Menschen neigen dazu, die benötigte Hilfe (aus Stolz?) herunterzuspielen.

Hat Deine Tante ein Pflegetagebuch führen lassen, um dem MDK ein bißchen mehr an die Hand zu geben?

Hat die Kasse Deiner Tante im Ablehnungsschreiben den ermittelten Pflegebedarf (Minuten) mitgeteilt? Wenn ja, wie hoch ist er?

Zur Frage "Wann gibt es überhaupt eine Pflegestufe?" ist Wikipedia als Einstieg nicht schlecht. Auch viele Kassen bieten auf ihrer Homepage eine erste Orientierung. Dann weißt Du schonmal, was Sache ist / benötigt wird und ob sich ggf. ein Widerspruch lohnt.

Danke, Roemer, erst mal für die Antworten. Hilft mir schon mal weiter.
Muss aber erst mal "verschnaufen"...Mit Wut an die Sache gehen, hilft nicht.
LG
reallyAngry

Das ist wahr, reallyangry.
Wir können das dann gerne hier mal durchgehen, wenn Du möchtest.

Hallo Roemer,
erst noch mal "Danke für das Hilfsangebot" bezüglich der Pflegestufengeschichte.
Grob umrissen:
Wir müssen alle "außer Haus" Angelegenheiten für meine Tante erledigen.
Waschen, Anziehen, Haushalt führen kann sie bedingt alleine, allerdings dauern diese "üblichen" Tätigkeiten extrem lang, da sie alles nur einhändig ausführen kann. Mit der anderen Hand muß sie sich festhalten.
Tragen mit beiden Händen geht gar nicht. Betten beziehen auch nicht. usw.

Sie hat der MDK Dame gesagt, dass sie im Prinzip (finanzielle) Hilfe für diese Tätigkeiten braucht. Da wir (mein Bruder hauptsächlich), ich soweit ich "krankheitsbedingt nur reduziert" das machen, steht im Bericht:
Da sie externe Hilfe hat, braucht sie auch keine Pflegestufe. Es wäre alles "la-ti-lo".
Ich dachte, die Pflegekassen können "Geldleistungen" für diese externen Hilfe durch Familienangehörige machen.
(Ich weiß nicht, ob in dieser Kurzform das verständlich ist)

Über ein Sanitätshaus hat sie jetzt "Haltegriffe" angefordert. Merkwürdig hier:
Als Selbstzahler kosten die Griffe ca. 70 € pro Stück, mit erteilter Genehmigung der Kasse plötzlich über €200 bei einer Selbstbeteiligung von €20.
Ist das nicht Betrug am System????
LG
ReallyAngry

Hallo,
für die Pflegestufe I sind reine Pflegeleistungen von mehr als 45 Minuten pro Tag erforderlich, wobei "Besorgungen" oder Hilfeleistungen außer Haus aus nur in sehr stark begrenzen Maße zu Pflegeleistung gehören, so ist z.B. die Hilfe beim
Besuch eines Gerichtes oder einer Bank der Pflegeleistung zu zurechnen, das reine spazieren gehen nicht und auch der Arztbesuch zählt seltsamerweise nicht zu den Leistungen, die bei der Pflege anerkannt werden . Auch andere Hilfeleistungen, wie beispielsweise Medikamentenverabreichung oder Kompressionsstrümpfe an und ausziehen werden der Krankenpflege und nicht der Pflege zugerechnet.- ich will nun nicht behaupten dass dies gut ist, aber es ist so.
wichtig ist auch zu wissen, dass hauswirtschaftliche Versorgung, also kochen,waschen, putzen usw. nicht im Vordergrund stehen darf sondern immer zeitlich gesehen hinter der Pflege zurückstehen muss.
Was die Frage nach den Preisen angeht - ja, das ist mir auch schon aufgefallen,
ich habe auch mal eine entsprechende Aufklärung gelesen, hatte wohl irgendetwas mit Verträgen und Qualitätsmaßstäben zu tun, allerding eine Differenz von 130,00 € für Haltegriffe, das habe ich noch nicht gehört - würde ich nachgehen, der Sache, wenn ich damit beruflich konfrontiert würde.
Gruss
Czauderna

Nach diversen Stürzen, die alle "noch glimpflich" abgelaufen sind, liegt meine Tante z.Zt. mit Oberschenkelhalsbruch seit Do Nacht im Krankenhaus.
Einfach nur toll...und teuer.
Bleibt nur zu hoffen, dass sie anschließend eine Pflegestufe bekommt, denn es ist das gelähmte Bein und da werden jetzt mehr als nur drei Schrauben (Prothese) reinoperiert. Anschließende Reha... etc.pp.
Gruß
RA

Hallo ra,

der Link unten gibt noch ein paar Infos zur Begutachtung.
Bei stationärer Krankenhausbehandlung kommt die (vorläufige) Pflegestufe sehr schnell.
mdk.de/324.htm

Gruß
roemer70

Hallo Roemer,
danke für den link. Ich denke, die "Karten werden jetzt neu gemischt", da eine völlig neue Situation eingetreten ist.
Der Soziale Dienst in der Klinik war echt Klasse, da die mir dabei geholfen haben, die Freundin (Partnerin) (88 und dement) in Kurzzeitpflege unterzubringen. Das hätte ich alleine nicht gewuppt.
LG
RA

Hallo ra,

über die Sozialen Dienste der Krankenhäuser höre auch ich nur Gutes. Hast Du es denen schon persönlich gesagt? Ich kann mir nicht vorstellen, dass die lobresistent sind.

Gruß
roemer70

Hallo Roemer,
ja, ich habe mich zumindest erst einmal herzlich bei der mir Hilfe bietenden Dame bedankt. Grundsätzlich gilt: "Ehre wem Ehre gebührt"...denn ich finde es wichtig, dass solche Helfer entsprechenden Dank erfahren.
Sobald sie aus dem Urlaub wieder zurück ist, werde ich ihr auch noch persönlich berichten, wie gut ihre Arbeit war / ist, dass sie mir toll geholfen hat, und dass der von ihr gemachte Vorschlag (Seniorenwohnanlage für Kurzzeitpflege) erfolgreich war.
LG
Really in dieser Angelegenheit Happy ...zumal die Operation der "Tante" gut verlaufen ist.
(Jetzt muß ich die beiden "Alten Damen" davon überzeugen, dass sie in einer "Seniorenwohnanlage" vielleicht mehr "Rest-Lebensqualität" hätten)

Hallo,
auch ich kann, zumindest den mir bekannten) Krankenhäuser zu ihren Sozialen Diensten nur gratulieren - dort sitzen überwiegend engagierte Mitarbeiter, die immer wieder im Dialog mit uns die best- und schnellstmöglichen Lösungen für die Patienten finden. Man darf zwar bei all dem nicht vergessen, dass auch die Krankenhäuser ein "Fallmanagement" betreiben - was bedeutet - Übergang von Krankenhaus in Pflege reibungslos und zeitnah, aber wenn die alles in erster Linie so geschieht, dass es dem Patienten dienst und vor allem auch gerecht wird, dann ist das positiv für alle.
Gruss
Czauderna

Hallo,
und jetzt der Oberhammer...es liegt allerdings bisher nur eine telefonische Information vor:
Nach drei Wochen stationär, inklusive anschließender geriatrischer REHA ist Madame nach einer erneuten OP nach Hause entlassen worden.
Ärztlich angeordnet war eine weiterführende REHA (Tagesklinik) und morgens und abends Pflegeleistungen, weil die Frau unter keinen Umständen ihre Schuhe, Strümpfe und Hose alleine ausziehen darf.
Grund: Es besteht die Gefahr, dass das Gelenk wieder aus der Pfanne springt (Anlass für die weitere OP).
Diese Pflegeleistung ist jetzt abgelehnt worden. Madam soll das selbst bezahlen und eine erneute Begutachtung durch den MDK ist auch schon wieder angesetzt.
Ich bin fassungslos.
LG
ReallyAngry

Hallo,
nun ja, die Hilfe beim An- und Ausziehen ist eben eine reine Pflegeleistung, fällt also nicht unter die häusliche Krankenpflege. Hätte das Krankenhaus der Pflegekasse signalisiert, dass hioer ein Pflegefall vorliegt, hätte die Kasse ab Entlassung die Pflegestufe 1 als vorläufige Einstufung getätigt und Pflegesachleistungen von 450,00 € mtl. bewilligt - die endgültige Begutachtung durch den MDK wäre dann nachgeholt worden. Wenn du jetzt schreibst, dass
die MDK-Begutachtung noch erfolgen soll - handelt es sich da um eine Erstbegutachtung oder um eine Widerspruchsbegutachtung ?
Wenn ich mal aus der Praxis dazu etwas schildern darf - da arbeiten wir mit unseren Krankenhäusern , Pflegediensten und Sanitätshäusern vor Ort Hand in Hand, angefangen vom ausführlichen Beratungsgespräch (meist mit den Angehörigen) bis hin zur Versorgung mit Pflegehilfsmittel (wenn notwendig).
Widersprüche gegen Verweigerung von Pflegestufen oder Höherstufungen kommen zwar auch in unserer Region vor, sind aber, gemessen an der Gesamtfallzahl wirklich verschwindend gering. Zurück zu deinem Fall - ich sehe das richtig, das seitens des Krankenhauses keine Aussage zur Pflegebedürftigkeit gegenüber der Pflegekasse gemacht wurden ?
Gruss
Czauderna