Krankenkassenforum

Hallo Ihr Lieben!

Habe mich schon durch so einige Beiträge "gewühlt", aber zu diesem Thema leider nichts Hilfreiches gefunden.
Bin mittlerweile schier am Verzweifeln und hoffe, Ihr könnt mir evtl. weiterhelfen.
Der Fall:
Es geht um meinen Lebensgefährten, der seit längerer Zeit schon aufgrund der Diagnose Burn-out / Depression krankgeschrieben ist.
Ursache hierfür eindeutig sein Job als Rettungsassistent / Arbeitsumfeld.
Versichert ist er bei der IKK Niedersachsen, mit der er bislang keinerlei Schwierigkeiten hatte.
Er war bereits im letzten Jahr ein paar Wochen arbeitsunfähig und bezieht nun seit Mitte Januar Krankengeld.
Anfang Februar entschied seine Hausärztin, dass 8 Wochen Wartezeit auf einen Termin beim Psychologen und weitere 4 Wochen Wartezeit auf Folgetermine nicht tragbar sind und meldete ihn zu einem stationären Aufenthalt in einer Fachklinik an. Noch am gleichen Tag wurde uns ein Termin mitgeteilt, der 15.04.08.
Gut, auch hier sollten wir 8 Wochen bis zum Antritt des Klinikaufenthaltes warten, jedoch wäre es dann sofort mit umfassenden Therapien losgegangen. Wir waren erleichtert. Endlich tut sich was.
Nach Absprache mit der Ärztin und der IKK wurden uns nun jede Menge Formulare zugeschickt, die alle restlos ausgefüllt und zeitnah wieder abgeschickt wurden.
Unter anderem war dabei auch ein Antrag auf Reha/Kur, der an die Rentenkasse geschickt wurde. Warum auch immer...damals dachten wir noch, das wäre okay, bis dato hatten mein Freund und ich gar keinen Schimmer, dass es sich hier gar nicht um Reha/Kur handelt.
Das erfuhren wir erst, als Ende letzten Monats der Ablehnungsbescheid des Rententrägers ins Haus flatterte.
Abgelehnt, da für die Diagnose Burn-Out/Depression eine regelmäßige ambulante nervenärztliche Mitbehandlung / Richtlinienpsychotherapie erforderlich sei.
Nach dem ersten Schock über diese Ablehnung wurden wir von der Klinik jedoch beruhigt, hat der Rententräger gar nix mit zu tun, lediglich muss der Hausarzt eine Einweisung ausstellen und alles wird gut.
Nach Rückfrage bei der IKK erhielten wir die gleiche Auskunft und waren beruhigt.
Also stellte uns die Hausärztin am 09.04. die Einweisung aus, die wir selbstverständlich sofort an die IKK in Osnabrück weiterleiteten.
Am Montagnachmittag rief uns dann eine Mitarbeiterin der Kasse aus Hannover (?) an und fragte, warum ihr denn noch keine Einweisung vorliege, da mein Freund ja am nächsten Tag schon in die Klinik sollte. Außerdem bat sie um eine Kopie des Ablehnungsbescheides der Rentenkasse. Gott sei Dank hatten wir vorab eine Kopie der Einweisung gemacht und die angeforderten Unterlagen fluggs aufs Fax gelegt.
Dann eine Stunde später kam ein Anruf einer Mitarbeiterin des psychologischen Dienstes der KK, die erklärte, sie könne die Einweisung nicht gestatten, da
1. die Einweisung "nur" vom Hausarzt käme und nicht wie vorgeschrieben von einem Facharzt.
2. die Diagnose "nur" Depression und nicht mal SCHWERE Depression lautet
3. die Einweisung viel zu spät und nur als Kopie vorliege (das Original haben wir per Post an die IKK Osnabrück geschickt und scheint unterwegs hopps gegangen zu sein...oder es liegt aufgrund des Streikes noch bei der Post)
4. schließlich auch die Rentenversicherung eine Kostenübernahme ablehnt und eine ambulante Therapie vorschlägt.
Diese ambulante Therapie würde sie auch befürworten.

Ich hab also die gute Frau an die Ärztin verwiesen, die uns dann gegen Abend telefonisch mitteilte, man habe sich darauf geeinigt, dass mein Freund nicht stationär behandelt wird, sondern in der Tagesklinik. Er solle sich dann am 05.05. in der Klinik zu einem Vorgespräch einfinden.

Also gestern erstmal wieder die Tante vom psychologischen Dienst angerufen, die mir dann fröhlich erklärte, sie habe überhaupt kein Problem damit, wenn der Psychologe dann Anfang Mai eine Einweisung zum stationären Aufenthalt in seiner eigenen Klinik ausstellt. Ihr käme es halt nur darauf an, dass die Einweisung von einem Facharzt käme.
HALLO??? Dafür haben wir Ewigkeiten auf einen Termin gewartet und alle Hoffnungen konzentriert? Dass einen Tag vor der ersehnten Therapie jemand daherkommt und sagt:" Du hättest erst 8 Wochen auf einen Termin bei einem Facharzt warten müssen, damit der dir ne Einweisung ausstellt und dann nach weiteren 8 Wochen darfst du dann evtl. ne Therapie machen (aber nur, wenn ich's mir bis dahin nicht noch mal anders überlege)".

Jetzt meine Frage: Ist das so überhaupt rechtens?
Ich habe irgendwie das Gefühl, dass die gute Frau von der IKK hier irgendetwas nicht peilt.
Kann es denn tatsächlich angehen, dass die KK eine Einweisung vom Hausarzt ablehnt? Hab ich noch nie gehört. Außerdem stellt sie somit doch die Urteilsfähigkeit der Hausärztin in Frage.
Wo kann ich mich schlau machen, bzw. beschweren? Wer kann einem in einem solchen Fall von Willkür - denn nicht anderes scheint hier in Frage zu kommen - helfen?

Ich bin verzweifelt. Mein Freund liegt seit zwei Tagen im abgedunkelten Schlafzimmer und spricht nicht mehr. Das hier hat ihm so richtig den Rest gegeben.
Wäre für jeden Tipp sehr dankbar.

LG
Branda

P.S. Eine ambulante Therapie in Form der Tagesklinik kommt aus meiner Sicht (und eigentlich auch aus Sicht der Hausärztin) nicht in Frage, da mein Freund u.a. auch unter schweren Schlafstörungen leidet, auch sein Essverhalten zu Wünschen übrig lässt und er nebenbei dann mal locker jeden Tag ca. 60km zurücklegen darf.

Hallo,

das kann durchaus sein, dass der Facharzt das ausstellen muss.
Gegenfrage: Warum habt Ihr nicht längst parallel den Facharzttermin versucht zu bekommen.

Für mich einzige Chance: Wenn mal akut schlimmer wird den Krankenwagen rufen (ggf. auf Selbstmordgefahr hinweisen...), dann nehmen die ihn mit und mit viel Glück kommt er in die richtige Klinik.

Die Maxime in der Gesetzlichen Krankenversicherung ist: Ambulant vor stationär. Und offensichtlich ist Euer Hausarzt nicht in der Lage die Formalia zu kennen - und die medizinische Begründung für die Rentenversicherung so zu schrieben, dass die Kur klappt.
Ich halte es für sinnvoll, wenn Ihr die IKK mit ins Boot nehmt und die für Euch einen Facharzttermin und einen Therapieplatz organisieren. Die Behandlung des Hausarztes scheint ja wenig ergebnisorientiert zu sein.

Dir als Lebensgefährtin empfehle ich eine Selbsthilfegruppe für Co-Betroffene. Denn sonst wirst Du dauerhaft mit runtergezogen. Du kannst Deinem Freund nicht alle Sorgen und Probleme abnehmen - er muss es selbst wollen. Also reiss die Vorhänge auf und schick in zu den richtigen Stellen und ggf. auch einer Selbsthilfegruppe.

LG, Fee

Vielen Dank Fee, für die schnelle Antwort.

Krankenkassenfee hat geschrieben: Gegenfrage: Warum habt Ihr nicht längst parallel den Facharzttermin versucht zu bekommen.

Tja, da hiervon während der ganzen Zeit nie die Rede war, haben wir uns hierüber auch keine Gedanken gemacht.
Wir stehen die ganze Zeit schon in regem Kontakt mit der KK (allein schon wegen des Krankengeldes), da hat keiner was von "Du musst aber zu nem Facharzt" gesagt. Auch nicht, als wir nach der Ablehnung des Kurantrages wegen weiterer Vorgehensweise angefragt haben.
Habe gestern auch noch einmal in der Klinik angerufen und die sagten mir, dass es absolut üblich sei, dass der Hausarzt die Einweisungen schreibt. Da hätte es noch nie Probleme gegeben.

Außerdem haben wir bereits im letzten Jahr einen Versuch der ambulanten Therapie bei einem Psychiater gewagt. Allerdings mussten wir hier tatsächlich geschlagene 2 Monate auf den ersten Termin und weitere 4 Wochen auf einen Anschlusstermin warten. Und das war noch ZEITNAH! Anfragen bei verschiedenen Therapeuten ergaben eine durchschnittliche Wartezeit von 3-6 Monaten!!!
Aufgrunddessen hat dann ja die Hausärztin die stationäre Behandlung vorgeschlagen (mal ganz davon zu schweigen, dass die Therapeutin wild in der Kindheit meines Freundes "rumstocherte" ohne auch nur einmal auf seine akuten Probleme einzugehen).

Und offensichtlich ist Euer Hausarzt nicht in der Lage die Formalia zu kennen - und die medizinische Begründung für die Rentenversicherung so zu schrieben, dass die Kur klappt.

Keine Ahnung...Im Nachhinein frage ich mich auch, wieso überhaupt eine Anfrage bei der Rentenkasse gemacht wurde, wenn es hierfür überhaupt keine Veranlassung gab. Es ging ja letztendlich nie um eine Kur.
Trug irgendwie nur noch mehr zur allgemeinen Verunsicherung bei. Allerdings muss ich die Ärztin hier auch mal etwas in Schutz nehmen. Sie tut wenigstens was und kümmert sich, der Arzt, bei dem er vorher war, hat ihn zwar krankgeschrieben, aber ansonsten das Gefühl vermittelt, mein Freund hätte nur keinen Bock mehr zu arbeiten.

Mir geht es jetzt allerdings primär darum, ob die Ablehnung seitens der KK überhaupt rechtens ist.
Wie gesagt, lt. Klinik gab es bisher nie Probleme mit Einweisungen von Hausärzten. Mir kommt das alles doch sehr merkwürdig vor.
Gibt es denn nicht vielleicht sowas wie ne Verbraucherschutzzentrale für Krankenkassen? [/quote]

Hallo,

Ihr könnt Widerspruch bei der Kasse einlegen und parallel das Landesversicherungsamt einschalten (oder Bundesversicherungsamt bei der Vikk bzw. IKK direkt). Ob das allerdings so fix dann noch klappt - keine Ahnung.

Zum Thema Therapie - Dein Freund ist nicht der Einzige, der in Deutschland eine Therapie braucht. Alle müssen warten - so ist das halt.

LG, Fee

So, habe selbst noch ein Wenig recherchiert und für mich ergibt sich jetzt recht eindeutig, dass die Tante bei der KK total überzogen reagiert hat.

Krankenhaus: Bei Einweisung durch Arzt muss Krankenkasse die Kosten übernehmen Eine Krankenkasse darf die Übernahme der Kosten einer Krankenhausbehandlung bei einem gesetzlich Krankenversicherten nicht mit der Begründung ablehnen, die stationäre Behandlung sei nicht notwendig gewesen, wenn eine Einweisung vorlag und der Versicherte in ein zugelassenes Krankenhaus gegangen ist.

Und, was ich noch besser finde:

Weist der niedergelassene Arzt einen Patienten in ein Krankenhaus ein, dann muss er die medizinische Notwendigkeit begründen. Letzten Endes entscheidet aber das Krankenhaus selbst, ob eine Krankenhausbehandlung erforderlich ist – auch nach einer Einweisung durch den Arzt. Das gilt auch für die Art und Dauer der Behandlung.

Da uns ein Schreiben der Klinik vorliegt, in dem gleich im ersten Satz steht: "Nach deren (der Ärztin) Schilderung sind wir auch der Meinung, dass eine stationäre Behandlung bei Ihnen angezeigt und erfolgversprechend ist", hatte die Frau bei der IKK doch eigentlich gar keine triftigen Gründe.
Habe im Netz alles abgesucht, aber nirgendwo einen Hinweis darauf gefunden, dass eine Einweisung in ein Krankenhaus (auch ein psychatrisches) nur von einen Facharzt erfolgen darf.

Fazit: Die Mitarbeiterin der KK hat eindeutig Mist gebaut. Hätte sie uns den Termin wahrnehmen lassen, wäre alles in Ordnung gewesen. So aber hat sie lediglich dafür gesorgt, dass mein Freund noch länger auf die Therapie warten muss und somit auch länger krangeschrieben wird.
Denn auch, wenn der Arzt in der Klinik bei dem neuen Termin feststellt, dass ein stationärer Aufenthalt nötig ist, kann es gut und gerne weitere 2 Monate dauern, bis er diesen antreten darf.

Werde also eine schriftliche Beschwerde einlegen und mal abwarten, was passiert...

LG
Branda

P.S. @Krankenkassenfee: Mir ist durchaus klar, dass mein Freund nicht der Einzige ist, der in Deutschland eine Therapie benötigt. Wir warten schliesslich auch schon länger.
Allerdings ist es für meinen Liebsten hier mal wieder besonders schön zu sehen, wie schizophren die KK teilweise handeln. Da er selbst Rettungsassistent ist und am eigenen Leib tagtäglich mitbekommen hat, was für Leute in den Genuss exklusiver Leistungen kommen, ist es überaus motivierend, wenn die eigene Krankheit plötzlich in Frage gestellt wird...

Hallo Branda,

ich will Dich nicht angreifen, ich zeig Dir nur die Lage auf. Viele sind arm dran und brauchen dringend eine Therapie. Der Beruf kann und darf da keine Rolle spielen, oder ist eine Fabrikarbeiterin nich so "dringend" zu therapieren?

Bitte guck auch mal in der Satzung nach, ob die Kasse da eine Klausel drin stehen hat, dass man nur ins nächst erreichbare Krankenhaus gehen darf.... und Mehrkosten zu Lasten des Versicherten gehen. Gibt es durchaus.

Ich kenne das aus der Praxis nicht, dass man die Kostenzusage in einem zugelassenen Krankenhaus vorher beantragen muss. Aber so ganz rechtssicher bin ich mir nicht.

LG, Fee

Hallo Branda,
im ersten Moment dachte ich, da schreibt einer meine Geschicht. All das was du erlebt hast, trifft bis auf enige Kleinigkeiten auch auf meine Erfahrungen mit der Krankenkasse zu.

Ich möchte dir, falls es dich interessiert ein bißchen was dazu schreiben. Manchmals hilft es oder tröstet es.

Meine Erkrankung ist die Gleiche wie bei deinem Schatz. Auch ich arbeite in einem Gesundheitsberuf. Alles andere wie Hausarzt, anraten einer stationäre Therapie, lange Wartezeiten trotz Notfall habe auch ich erlebt. Nun sollte ich auf Anraten mener Fachärztin diese Wartezeit damit überbrücken, diese stationäre Therapie schon mal bei der KK genehmigen lassen. Wohlgemerkt das Einweisungsformular habe ich schon in der Hand.
Aber schon nach 14 Tagen kam die Ablehnung der KK. Als Begründung wurde mir geschrieben:"Ambulant vor Stationär"
Ich habe Wiederspruch eingelegt und ein neues etwas ausführlicheres Attest meiner Ärztin beigelegt. Nun kann ich nur noch hoffen.
Habe im Internet viel recherchiert um eine Erklärung oder einen Rechtsanspruch zu finden. Aber nichts passendes gefunden. All die Foren und Chats geben auch keine genauen Auskünfte und Hilfen.

LG Zop 58

PS: Ach so, bin bei der BKK für Heilberufe

Hallo Branda,

würde gerne mal lesen wie eure Geschichte weiter ging.
Gibt es schon eine Entscheidung der KK.

Bei mir läßt die Entscheidung noch auf sich warten. Habe in 2 Tagen einen ersten "Kennenlerntermin" in einer psychosomatischen Klinik. Habe mich dazu entschlossen diesen Termin wahr zu nehmen. Egal wie KK und Krankenhaus die Bezahlung regeln. Für mich wird es immer dringender einen Therapieplatz zu bekommen.

Würde mich über ein paar Zeilen freuen.

LG Zop 58