Diese Frage geht an die Experten im Leistungsrecht.
Eine Versicherte entbindet per Kaiserschnitt. Nach 5 Tagen Krankenhausaufenthalt wird sie entlassen.
Der Versicherten geht es nicht so gut und sie kann den Haushalt nicht allein weiterführen. Der Ehemann geht arbeiten.
Okay, die Haushaltshilfe wird dem Grunde nach von der Kasse anerkannt.
Die Gretchenfrage ist, nach welcher Rechtsgrundlage die Kosten für die Weiterführung des Haushaltes übernommen werden.
Haushaltshilfe nach § 199 RVO, "soweit ihr wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushaltes nicht möglich ist"
oder nach
§ 38 SGB V, "wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist."
Der Knackpunkt ist, dass bei RVO keine Zuzahlung zu leisten ist und bei § 38 SGB V eine Zuzahlung von 10 Euro am Tag.
Haushaltshilfe nach Kaiserschnitt
Moderatoren: Czauderna, Karsten
Hallo Rossi,
auch wenn ich mich nicht als Experte in Leistungsrecht bezeichnen würde, sondern vorrangig im VB-Recht zu Hause bin, behaupte ich nach § 199 RVO (der irgendwie weggefallen
) . Schwangerschaft ist ja bekanntlich keine Krankheit. Weil der Bedarf der HH eine Folge des Kaiserschnitts, welcher ja allgemein bekannt eine Form der Entbindung ist, ergibt sich die Lstg. nach RVO. Ich habe mal unseren Antrag überflogen und Entbindung wird als Grund aufgeführt. Ärztliche Bescheinigung ist selbstverständlich.
Ich vermute hinter Deiner Anfrage steckt ein entsprechender Streitfall.
VG
Hucky
auch wenn ich mich nicht als Experte in Leistungsrecht bezeichnen würde, sondern vorrangig im VB-Recht zu Hause bin, behaupte ich nach § 199 RVO (der irgendwie weggefallen
) . Schwangerschaft ist ja bekanntlich keine Krankheit. Weil der Bedarf der HH eine Folge des Kaiserschnitts, welcher ja allgemein bekannt eine Form der Entbindung ist, ergibt sich die Lstg. nach RVO. Ich habe mal unseren Antrag überflogen und Entbindung wird als Grund aufgeführt. Ärztliche Bescheinigung ist selbstverständlich.Ich vermute hinter Deiner Anfrage steckt ein entsprechender Streitfall.
VG
Hucky
Hallo,
so aus dem Bauch heraus tendiere ich auch zur akuten Erkrankung, da dieser Zustand durch einen operativen Eingriff herbeigeführt wurde.
Ich könnte mir aber auch vorstellen, dass die eine oder andere Kasse sich auf den Begriff "Entbindung" bezieht und diese Zuordnung vornimmt. Ich bin jetz nicht auch so der Leistungs-Sachbearbeiter-Experte, ich sehe da keinen Vor- oder Nachteil für die Leistungsempfängerin was die Zuordnung angeht ?.
Gruss
Czauderna
so aus dem Bauch heraus tendiere ich auch zur akuten Erkrankung, da dieser Zustand durch einen operativen Eingriff herbeigeführt wurde.
Ich könnte mir aber auch vorstellen, dass die eine oder andere Kasse sich auf den Begriff "Entbindung" bezieht und diese Zuordnung vornimmt. Ich bin jetz nicht auch so der Leistungs-Sachbearbeiter-Experte, ich sehe da keinen Vor- oder Nachteil für die Leistungsempfängerin was die Zuordnung angeht ?.
Gruss
Czauderna
Hallo Rossi,
hier habe ich etwas Passendes für Dich:
Man müsste also wissen, warum es der Versicherten "nicht so gut geht" und was der Arzt als Grund für die Verhinderung angibt.
Gruß
roemer70
hier habe ich etwas Passendes für Dich:
Quelle:http://www.bkk.de/arbeitgeber/neu-lexik ... exikon_pi1[bkkl-sub1]=0000004%3A263129_bv&tx_bkklexikon_pi1[bkkl-sub2]=0000007%3A263129_bv&tx_bkklexikon_pi1[bkkl-item]=159522Für den Anspruch nach § 199 RVO muss die Schwangerschaft oder die Entbindung der Grund dafür sein, dass die Versicherte den Haushalt nicht weiterführen kann. Der Anspruch besteht sowohl bei einer stationären als auch bei einer Hausentbindung. Tritt als Folge der Schwangerschaft oder der Entbindung eine Krankheit ein, so ist sie für die Verhinderung zur Weiterführung des Haushalts des Versicherten verantwortlich. Die Haushaltshilfe kann dann allenfalls im Rahmen des § 38 SGB V erbracht werden. Eine Krankheit liegt bei einer Schwangerschaft so lange nicht vor, wie die Beschwerden über das beim Zustand der Schwangerschaft gewöhnliche Maß nicht hinausgehen. Es handelt sich um Befindlichkeitsstörungen, die für die Schwangerschaft typisch sind und mit ihr kommen und gehen (vgl. BSG-Urteil vom 15.09.1997 - 6 RKa 6/77).
Man müsste also wissen, warum es der Versicherten "nicht so gut geht" und was der Arzt als Grund für die Verhinderung angibt.
Gruß
roemer70
Nein, ist bislang kein Streitfall!
@Günter
Zitat:
ich sehe da keinen Vor- oder Nachteil für die Leistungsempfängerin was die Zuordnung angeht ?
Ich aber wohl; hatte es doch schon geschrieben.
Wenn die Haushaltshilfe unter die RVO gepackt wird, dann braucht die Versicherten die Eigenanteile (10,00 € kalendertäglich) nicht zahlen.
Im Bereich des § 38 SGB V sehrwohl. Bei 14 Tagen, sind dies mal so eben 140,00 Glocken, oder!?
@Günter
Zitat:
ich sehe da keinen Vor- oder Nachteil für die Leistungsempfängerin was die Zuordnung angeht ?
Ich aber wohl; hatte es doch schon geschrieben.
Wenn die Haushaltshilfe unter die RVO gepackt wird, dann braucht die Versicherten die Eigenanteile (10,00 € kalendertäglich) nicht zahlen.
Im Bereich des § 38 SGB V sehrwohl. Bei 14 Tagen, sind dies mal so eben 140,00 Glocken, oder!?
Okay, es kommt jetzt wohl auf den Arzt an.
Ich habe auch etwas gefunden.
ruv-bkk.de/content/public/versicherte/formulare/Haushaltshilfe.pdf
Zitat:
Besonderheiten – Haushaltshilfe bei Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft können Sie eine Haushaltshilfe beantragen, wenn Sie an massiven Schwangerschaftsbeschwerden
leiden. Der Anspruch besteht auch bei einer Risikoschwangerschaft, wenn eine ärztlich angewiesene körperliche Schonung (Bettruhe) erforderlich ist. Bitte senden Sie mit dem Antrag eine Kopie des Mutterpasses zu.
Nach der Entbindung kann eine Haushaltshilfe in Frage kommen, wenn ein verzögerter Heilungsprozess und körperliche Einschränkungen vorliegen (z.B. nach einem Kaiserschnitt). Eine Entbindung an sich, ein Kaiserschnitt oder eine Mehrlingsgeburt reichen als Begründungen hierfür nicht aus.
Um Ihre persönliche Situation individuell beurteilen zu können, benötigen wir von Ihrem behandelnden Arzt ausführliche Angaben über die körperliche Einschränkung und nach Möglichkeit den krankenhausentlassungsbericht.
Wie schon beim Punkt Zuzahlung erwähnt: Die Haushaltshilfe aufgrund von Schwangerschaft ist zuzahlungsfrei.
Ich habe auch etwas gefunden.
ruv-bkk.de/content/public/versicherte/formulare/Haushaltshilfe.pdf
Zitat:
Besonderheiten – Haushaltshilfe bei Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft können Sie eine Haushaltshilfe beantragen, wenn Sie an massiven Schwangerschaftsbeschwerden
leiden. Der Anspruch besteht auch bei einer Risikoschwangerschaft, wenn eine ärztlich angewiesene körperliche Schonung (Bettruhe) erforderlich ist. Bitte senden Sie mit dem Antrag eine Kopie des Mutterpasses zu.
Nach der Entbindung kann eine Haushaltshilfe in Frage kommen, wenn ein verzögerter Heilungsprozess und körperliche Einschränkungen vorliegen (z.B. nach einem Kaiserschnitt). Eine Entbindung an sich, ein Kaiserschnitt oder eine Mehrlingsgeburt reichen als Begründungen hierfür nicht aus.
Um Ihre persönliche Situation individuell beurteilen zu können, benötigen wir von Ihrem behandelnden Arzt ausführliche Angaben über die körperliche Einschränkung und nach Möglichkeit den krankenhausentlassungsbericht.
Wie schon beim Punkt Zuzahlung erwähnt: Die Haushaltshilfe aufgrund von Schwangerschaft ist zuzahlungsfrei.
Hallo,Rossi hat geschrieben:Nein, ist bislang kein Streitfall!
@Günter
Zitat:
ich sehe da keinen Vor- oder Nachteil für die Leistungsempfängerin was die Zuordnung angeht ?
Ich aber wohl; hatte es doch schon geschrieben.
Wenn die Haushaltshilfe unter die RVO gepackt wird, dann braucht die Versicherten die Eigenanteile (10,00 € kalendertäglich) nicht zahlen.
Im Bereich des § 38 SGB V sehrwohl. Bei 14 Tagen, sind dies mal so eben 140,00 Glocken, oder!?
wer lesen kann ist klar im Vorteil - danke Rossi !!
Gruss
Czauderna
Moin,
die Haushaltshilfe wird eigentlich nach § 38 SGB V gewährt.
Die Mutterschaftshilfe in dem Bereich ist mit der Entbindung beendet.
Dann richtet sich die Leistung nach der Satzung und damit ist auch der Eigenanteil fällig.
Im Interesse der Versicherten baue ich immer noch eine Brücke ein. Grundsätzlich endet die Entbindungsanstaltspflege 6 Tage nach der Entbindung. Wenn die Vers. früher entlassen wird berechnen wir bis zu 6 Tage nach der Entbindung keinen Eigenanteil. Danach wird der allerdings fällig.
die Haushaltshilfe wird eigentlich nach § 38 SGB V gewährt.
Die Mutterschaftshilfe in dem Bereich ist mit der Entbindung beendet.
Dann richtet sich die Leistung nach der Satzung und damit ist auch der Eigenanteil fällig.
Im Interesse der Versicherten baue ich immer noch eine Brücke ein. Grundsätzlich endet die Entbindungsanstaltspflege 6 Tage nach der Entbindung. Wenn die Vers. früher entlassen wird berechnen wir bis zu 6 Tage nach der Entbindung keinen Eigenanteil. Danach wird der allerdings fällig.
Kaiserschnitt ist keine Erkrankung sondern eine Entbindung. denn werfe man noch einen Blick in das GR. V. 23.02.2005 Pkt. 6.2
Für die sonstigen in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung Versicherten mit eigenem Haushalt ist die Haushaltshilfe jedoch Gesetzesleistung, soweit ihnen wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann (§ 27 Abs. 2 KVLG). Deshalb gelten für diese Versicherten die Ausführungen zu § 199 Satz 1 RVO, Abschnitt 5.1 bis 5.4 und 5.6, entsprechend. Hinsichtlich der Ersatzkraft und der Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft gilt § 28 KVLG.
§ 24 C SGB V ist meiner Ansicht nach denn entsprechend anzusetzen
Der Spibu hat denn weiter ausgeführt in dem Besprechungsergebnis v. 01/02.10.20009
Die Besprechungsteilnehmer/-innen sind einvernehmlich der Auffassung, dass die Haushaltshilfe nach § 199 RVO keiner zeitlichen Befristung unterliegt und somit eine Festlegung von pauschalen Obergrenzen zur Dauer der Haushaltshilfe nach § 199 RVO nicht möglich ist. Der Anspruch besteht demgemäß nach der Entbindung bei Erfüllung der übrigen Voraussetzungen solange, wie die Versicherte durch die Entbindung noch geschwächt und deshalb nicht zur Weiterführung des Haushalts in der Lage ist. Tritt als Folge der Entbindung oder unabhängig von ihr eine Krankheit ein, so ist die Krankheit kausal für die Verhinderung zur Weiterführung des Haushalts der Versicherten verantwortlich. Der Leistungsanspruch ist dann nach § 38 SGB V unter Berücksichtigung der dort geltenden Voraussetzungen zu beurteilen und § 199 RVO scheidet als Anspruchsgrundlage aus. Für die Beurteilung der Leistungsansprüche sind somit die jeweiligen individuellen Verhältnisse maßgebend, die ggf. im Rahmen einer sozialmedizinischen Begutachtung durch den MDK zu überprüfen sind (vgl. § 195 Abs. 2 Satz 1 RVO, § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Dabei kann die obere Grenzverweildauer der entsprechenden DRG-Pauschale (O60D) als Anknüpfungspunkt für individuelle Leistungsüberprüfungen im Einzelfall herangezogen werden.
Ist allerdings nur meine Meinung, denn man müßte dennmal nochdifferenzieren was denn der Grund der Kaiserschnitt als Geburt oder Anämie und sonstiges als Erkrankung.
Für die sonstigen in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung Versicherten mit eigenem Haushalt ist die Haushaltshilfe jedoch Gesetzesleistung, soweit ihnen wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann (§ 27 Abs. 2 KVLG). Deshalb gelten für diese Versicherten die Ausführungen zu § 199 Satz 1 RVO, Abschnitt 5.1 bis 5.4 und 5.6, entsprechend. Hinsichtlich der Ersatzkraft und der Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft gilt § 28 KVLG.
§ 24 C SGB V ist meiner Ansicht nach denn entsprechend anzusetzen
Der Spibu hat denn weiter ausgeführt in dem Besprechungsergebnis v. 01/02.10.20009
Die Besprechungsteilnehmer/-innen sind einvernehmlich der Auffassung, dass die Haushaltshilfe nach § 199 RVO keiner zeitlichen Befristung unterliegt und somit eine Festlegung von pauschalen Obergrenzen zur Dauer der Haushaltshilfe nach § 199 RVO nicht möglich ist. Der Anspruch besteht demgemäß nach der Entbindung bei Erfüllung der übrigen Voraussetzungen solange, wie die Versicherte durch die Entbindung noch geschwächt und deshalb nicht zur Weiterführung des Haushalts in der Lage ist. Tritt als Folge der Entbindung oder unabhängig von ihr eine Krankheit ein, so ist die Krankheit kausal für die Verhinderung zur Weiterführung des Haushalts der Versicherten verantwortlich. Der Leistungsanspruch ist dann nach § 38 SGB V unter Berücksichtigung der dort geltenden Voraussetzungen zu beurteilen und § 199 RVO scheidet als Anspruchsgrundlage aus. Für die Beurteilung der Leistungsansprüche sind somit die jeweiligen individuellen Verhältnisse maßgebend, die ggf. im Rahmen einer sozialmedizinischen Begutachtung durch den MDK zu überprüfen sind (vgl. § 195 Abs. 2 Satz 1 RVO, § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Dabei kann die obere Grenzverweildauer der entsprechenden DRG-Pauschale (O60D) als Anknüpfungspunkt für individuelle Leistungsüberprüfungen im Einzelfall herangezogen werden.
Ist allerdings nur meine Meinung, denn man müßte dennmal nochdifferenzieren was denn der Grund der Kaiserschnitt als Geburt oder Anämie und sonstiges als Erkrankung.
Hallo Rossi,
wer lesen kann ist klar im Vorteil - ich habe richtig gelesen, die Kasse hat alles abgelehnt, also die komplette Haushalteshilfe v -"Denn die involvierte Kasse hat leider mit Pauken und Trompeten natürlich wieder alles abgelehnt."
Ich bin davon ausgegangen, dass nur die Zuordnung streitig wäre. In der PRaxis würde ich das auch so wie broemmel sehen -erst mal schauen, was für den Versicherten die günstigere Variante ist und wenn ich die verantworten kann, dann mache ich das auch so - aber das hilft dir sicher nicht weiter - ergo kann nur der Zusammenhang Entbindung und Kaiserschnitt erfolgreich ins Feld geführt werden, und wenn ich auch bei meiner ersten Einschätzung auf akute Erkrankung plädiert habe, gebe ich gerne zu, dass sich meine Meinung immer mehr verändert - am Montag bin ich wieder im Dienst und dann schaun mer mal, ob es Beispiele gibt.
Gruss
Czauderna
wer lesen kann ist klar im Vorteil - ich habe richtig gelesen, die Kasse hat alles abgelehnt, also die komplette Haushalteshilfe v -"Denn die involvierte Kasse hat leider mit Pauken und Trompeten natürlich wieder alles abgelehnt."
Ich bin davon ausgegangen, dass nur die Zuordnung streitig wäre. In der PRaxis würde ich das auch so wie broemmel sehen -erst mal schauen, was für den Versicherten die günstigere Variante ist und wenn ich die verantworten kann, dann mache ich das auch so - aber das hilft dir sicher nicht weiter - ergo kann nur der Zusammenhang Entbindung und Kaiserschnitt erfolgreich ins Feld geführt werden, und wenn ich auch bei meiner ersten Einschätzung auf akute Erkrankung plädiert habe, gebe ich gerne zu, dass sich meine Meinung immer mehr verändert - am Montag bin ich wieder im Dienst und dann schaun mer mal, ob es Beispiele gibt.
Gruss
Czauderna