Krankenkassenforum

Hallo zusammen,
ich habe Ende November letzten Jahres bei der Krankenkasse einen Antrag auf Übernahme einer Off-Label-Use Behandlung gestellt.Die KK hat zur Entscheidung den MDK hinzugezogen.Mitte Januar kam der ablehnente Bescheid aufgrund des vom MDK erstellten Gutachtens.
Damit ist ja eigentlich die 5 Wochenfrist überschritten.
Habe mal gelesen, daß mit überschreiten der 5 Wochenfrist die Leistung damit als bewilligt gilt.
Muss die KK das nun übernehmen?
Hoffe hier auf ein paar aussagekräftige Antworten.
Danke im voraus

Hallo,
wenn es sich nach den gesetzlichen Bestimmungen um einen solchen Fall handelt, dann könnte das durchaus so sein, dass die Kasse leisten muss wegen Fristversäumnis - ich habe dazu auch einen etwas ausführlichen Beitrag gefunden - https://www.anwalt.de/rechtstipps/gene ... 59061.html
der aber nur als Zusatz-Info.
Sicher wird sich dazu noch der eine oder andere Experte hier äußern.
Gruss
Czauderna

meines Erachtens zählen Wochenenden und Feiertage bei der Berechnung der Frist nicht dazu. aber evtl. kann mich da einer der Kollegen berichtigen.

wann genau wurde denn der Antrag gestellt? das genaue Datum würde uns bei der Berechnung der Frist weiterhelfen.

eulig hat geschrieben: ↑

29.01.2020, 23:22

meines Erachtens zählen Wochenenden und Feiertage bei der Berechnung der Frist nicht dazu. aber evtl. kann mich da einer der Kollegen berichtigen.

Die Fristen in §13 Abs. 3a SGB V sind gesetzlich vorgegeben. Wenn es so wäre, dass Wochenenden und Feiertage ausgenommen wären, wäre es dort ebenfalls zu finden.

Anders gefragt: Die 10-wöchige Frist in §51 SGB V, wird die ohne Wochenenden und Feiertage für den Versicherten berechnet? Nein. Zehn Wochen sind zehn Wochen. Ist ein Versicherter nicht rechtzeitig, ruht sein Anspruch auf Krankengeld.

Es gilt sowohl für die Krankenkasse, wie für den Versicherten, der selbe Maßstab.

Wörtlich:

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

In dem Fall hilft es wohl nur, wenn die Kasse kommuniziert und mitteilt, dass es wohl noch dauert. Tut sie dies nicht und die Fristen verstreichen, muss halt gezahlt werden.

Fair, wie ich finde. Gesetze sind keine Einbahnstraße.

eulig hat geschrieben: ↑

29.01.2020, 23:22

wann genau wurde denn der Antrag gestellt? das genaue Datum würde uns bei der Berechnung der Frist weiterhelfen.

Gestellt wurde der Antrag am 25.11.2019 und der Bescheid war am 17.01.2020 im Briefkasten.Dazwischen gab es keinen Schriftverkehr.

Hallo DorDe,

zur Off-Label-Use-Behandlung gibt es eine eigene Anlage.

https://www.g-ba.de/themen/arzneimittel ... label-use/

Ist das für dich angedachte Medikament im Teil A gelistet (einschließlich Indikation), kann es genehmigt werden.

Schaltet deine Krankenkasse dem MdK ein, spricht dies eher dafür, dass eine Einzelfallentscheidung hätte getroffen werden müssen oder
sich das Haus absichern wollte.

Du hast am 25.11.2019 den Antrag gestellt. Wurde der Antrag vor Ort gestellt, dann ist der 25.11.2019 auch der Tag des Posteingangs. Mit dem 25.11.2019 beginnt dann die 3 Wochenfrist, die am 15.12.2019 enden würde, aber aufgrund der BGB-Bestimmungen zur Fristenberechnung am 16.12.2019 endet. Hast du den Antrag nicht persönlich vor Ort gestellt, ist der Tag des Posteingangs für den Fristbeginn entscheident.

Diese 3-Wochen-Frist gilt, wenn die Unterlagen vollständig sind. Werden fehlende Unterlagen, z. B. Atteste, angefordert, wird die Frist unterbrochen und läuft erst weiter, wenn die Unterlagen vollständig vorliegen.

Ab dem Tag, an dem der MdK innerhalb der Drei-Wochen-Frist eingeschaltet wird, beginnt die 5-Wochen-Frist.

Die Frist könnte gerade noch so eingehalten worden sein. Das ist dünnes Eis.

Es war/ist evtl. dein Glück, dass deine Krankenkasse dich nicht darüber informiert hatte, dass der MdK eingeschalten wurde.

Für einen Widerspruch würde ich mich auf § 13 Abs. 3a Satz Satz 2 SGB V i. V. m § 242 BGB (Treu und Glauben) stützen.

"...Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten." (§ 13 Abs. 3a Satz Satz 2 SGB V)

Möglichst vorher brauchst du Akteneinsicht. Wurde unverzüglich gehandelt? Wenn nein, warum nicht?
Was steht im MdK-Gutachten? - Evtl. kannst du die Akteneinsicht auch mit dem Widerspruch einfordern.

Steht keine Widerspruchsbelehrung in der Ablehnung hast du für den Widerspruch 12 Monate Zeit.

Hallo Frau in KV,
das finde ich jetzt aber super - du bist schon seit 2014 bei uns, bist Sozialversicherungsfachangestellte (Sofa) und meldest dich mal wieder zu Wort.
Sehr gut - wir können jede Fachfrau und jeden Fachmann gut gebrauchen hier.
Ich freue mich auf weitere Beiträge von dir.
Gruss
Czauderna

Hallo Frau_in_KV

Frau_in_KV hat geschrieben: ↑

03.02.2020, 14:32

Ist das für dich angedachte Medikament im Teil A gelistet (einschließlich Indikation), kann es genehmigt werden.

Du hast am 25.11.2019 den Antrag gestellt. Wurde der Antrag vor Ort gestellt.

Ab dem Tag, an dem der MdK innerhalb der Drei-Wochen-Frist eingeschaltet wird, beginnt die 5-Wochen-Frist.

Das Medikament ist dort nicht gelistet.

Der Antrag wurde persönlich vor Ort gestellt.

MDK wurde am 27.11.2019 beauftragt und das Gutachten wurde am 04.12.2019 erstellt.

Im Gutachten ist auch keine Arztnummer vorhanden. Es läßt sich also für mich nicht nachvollziehen,ob dieser Dr. überhaupt über die nötige fachliche Kompetenz für meine spezielle und seltene Krankheit verfügt,oder ob er nur aus Sicht der zu Grunde gelegten Medikationsverordnung entschieden hat.

Gruß Dor Ede

Hallo,
ich meine, es ist wichtig zu bemerken, dass sich die Frage um die Bearbeitungszeit zwischen Antragstellung und Entscheidung der Kasse dreht und nicht um den Ablehnungsgrund.
Natürlich kann auch der Grund hier behandelt werden, aber wir sollten erst die Eingangsfrage klären.
Gruss
Czauderna

Hallo Dor Ede,

dein Misstrauen und deine Zweifel kann ich nachvollziehen. Sie bringen dich aber nicht weiter.

Du kannst dir von deiner Krankenkasse, deren Fristenberechnung aufzeigen lassen und dann entsprechend vergleichen.

Ich weiss jetzt nicht, ob wegen der Genehmigungsfiktion bereits Urteile gesprochen wurden, wenn Leistungsberechtigte nicht unverzüglich darüber informiert wurden, dass eine gutachterliche Stellungnahme von der Krankenkasse für erforderlich gehalten wird - also ob dieser Formfehler für die Fiktion ausreichend ist.

Persönlich dokumentiere ich immer intern die Information an meine Kunden, entweder als Brief oder im System den Telefonkontakt und den Inhalt des Gesprächs plus den Brief.

Wichtig ist auch das ärztliche Attest. Es sollte genau beschreiben, welche medizinischen Schritte/Maßnahmen bisher eingeleitet wurden, seit wann, welche Nebenwirkungen, welche Erfolge und auch erwähnen, was du aus eigener Motivation tust und wie hoch deine Motivation ist.

Du könntest/solltest eine (Mehrere Wochen umfassende) Wochenübersicht beilegen. Darin beschreibst du in Stichworten genau deinen Tagesablauf, deine Beeinträchtigungen, wann du wie und auf welche Art und Weise die verordneten Behandlungsmaßnahmen durchführst, welchen Aufwand du für evtl. Fahrten zu Behandlern hast, wo du noch so Unterstützung aufgrund deiner Erkrankung benötigst und was du darüberhinaus von dir aus in Absprache mit deinen Behandlern tust (damit deine Mühe auch die notwendige Beachtung findet eignet sich Excel besonders gut).

Der MdK entscheidet meistens nach Aktenlage aufgrund der vorliegenden Unterlagen.

Hatt der gutachterlich tätige Arzt keine Arztnummer, dann nimmt er nicht an der kassenärztlichen Versorgung teil.

Viele Grüße

Frau_in_KV



Hallo Czauderna,

vielen Dank für die Blumen.

Viele Grße

Frau_in_KV

@Czauderna
In erster Linie gehts mir um Gründe für meinen Widerspruch.Die 5 Wochen Frist ist einer davon.Bin mir da halt nicht ganz sicher gewesen, ob ich das mit anbringen kann.

@Frau_in_KV
Anlass für das Gutachten ist Zulassungsüberschreitender Arzneimitteleinsatz.
Ich finde es ist schon wichtig, daß ein Arzt der entsprechenden Fachgruppe die Sache bearbeitet.Auch hätte ich eine persönliche Begutachtung erwartet.

Gruß Dor Ede

Hallo,
ich habe im Laufe meiner 48 Jahre bei der Krankenkasse immer wieder die Klage von Versicherten gehört und gelesen, die ein MDK-Gutachten in Frage gestellt haben und auch Widerspruch dagegen eingelegt haben, nur aus dem Grund, dass sie nicht persönlich vom MDK untersucht bzw. befragt worden sind. Alle waren auch immer der Meinung, dass das Gutachten anders ausgefallen wären, wenn sie selbst mit dem MDK-Arzt/Ärztin hätten reden können.
Dazu ist erst mal rein sachlich zu sagen, dass es allein Sache des MDK ist, ob ein Versicherter dort persönlich erscheinen soll oder ob nach Aktenlage entschieden wird. Immer dann, wenn aufgrund der vorliegenden, aktuellen Befundberichte/ärztlichen Auskünften eine medizinische Aussage seitens des MDK getroffen werden kann, verzichtet dieser auf persönliche Vorladung. Natürlich gibt es auch Fälle ( z.B. alles, was im Grundsatz mit psychischen Erkrankungen zu tun hat), bei denen auch meist eine persönliche Vorladung erfolgt, weil es da sehr wichtig ist seitens der Gutachter, sich ein persönliches Bild vom Patienten zu machen.
In allen anderen Fällen hilft die persönliche Vorladung dem MDK nicht weiter. Der MDK wird seine Begutachtung, wie z.B. in einem Fall wie dem deinigen nicht von der Meinung des Patienten abhängig machen - was soll ihm der Patient auch medizinisch hinsichtlich der Frage, ob es z.B. lt. medizinischem Befund keine Alternative zu dem gestellten Antrag gibt, die im Rahmen der normalen Vertragsleistung durch die Kasse erbracht werden kann, sagen. Dass der Patient aus seiner Sicht seinen Antrag positiv begutachtet haben will, das ist klar und nachvollziehbar, interessiert aber den MDK nicht in diesem Fall.
Ob die Begutachtung des MDK durch einen, für die Diagnose geeigneten Facharzt erfolgt, davon kann man in der Regel ausgehen. Soweit ich die Struktur der MDK-Stellen noch in Erinnerung habe, gibt es auch dort entsprechende Fachbereiche, die bei speziellen Antragsfällen tätig werden.
Meist geht das aus den Gutachten aber nicht so eindeutig hervor, aber wenn gegen Ablehnungen durch die Kasse Widersprüche mit entsprechender medizinischer Begründung erfolgen und Zweit- oder Obergutachten gemacht werden oder es zu Gerichtsverfahren kommt, wird das schon bekannt.
Gruss
Czauderna

Hallo,mal ein kurzes Update.
Mein Antrag wurde in erster Instanz von der Krankenkasse abgelehnt. Gegen diese Entscheidung habe ich Widerspruch eingelegt.Dieser wurde vorerst wieder abgelehnt und nun an den unabhängigen Widerspruchsausschuß zur Prüfung gegeben.
Das kann nun wieder 3 Monate dauern.
Ich weiß mittlerweile, daß eine andere Krankenkasse die Behandlung übernimmt.
Nun meine Frage.
Kann ich während das Widerspruchsverfahrens die Krankenkasse wechseln, oder muss ich den Bescheid abwarten?

Gruß Dor Ede

Hallo,
ja, es ist möglich die Kasse zu wechseln, auch wenn das Widerspruchsverfahren noch läuft. Wenn heute die Kündigung bei der Kasse ausgesprochen wird, endet die Mitgliedschaft zum 31.8.2020.
Was das Widerspruchsverfahren angeht bestehen folgende Möglichkeiten.
1. Widerspruch wird aufrechterhalten, d.h. Entscheidung des Widerspruchsausschusses abwarten. Wird dem Widerspruch abgeholfen, übernimmt die Kasse bis zum Ende der Mitgliedschaft die beantragte Leistung. Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen , gibt es einen klage fähigen Bescheid.
2. Widerspruch wird zurückgenommen - Fall ist erledigt für die bisherige Kasse.

Ich nehme an, dass du in die Krankenkasse wechseln willst, die deiner Information nach die Kosten auch so übernimmt.
Das würde ich mir aber schriftlich geben lassen, denn die neue Kasse ist an die Entscheidung der Vorgängerkasse in einem solchen Einzelfall nicht gebunden, also was, Leistungszusage und Leistungsablehnung betrifft, d.h. es kann dir bei der neuen Kasse u.U. genauso gehen wie bei der bisherigen.
Gruss
Czauderna

Danke für die ausführliche Antwort.
Ich werde auf jeden Fall den Bescheid abwarten und wenn dieser zu meinen Ungunsten ausfällt über einen Wechsel der Kasse nachdenken,

Gruß Dor Ede