Krankenkassenforum

Hallo zusammen

Vor Gericht und auf hoher See ist man in Gottes Hand....Diese Erfahrung habe ich am Freitag gemacht.

Mit einer der grünen Kassen, welche sich Gesundheitskasse nennen, habe ich zu tun gehabt. Grün ist ja die Farbe der Hoffnung, aber hier muss man hoffen, dass die einem nicht krank machen.

Habe meine Ehefrau am Freitag, wegen meiner verstorbene Schwiegermutter in 1. Instanz vor dem SG vertreten. Sie wurde bisher vom Sozialverband vertreten, welche das Mandat niederlegten wegen Tod/Mitgliedschaftsende.
Es ging darum, dass Sie unter COPD litt, den Stromkonzentrator wegen unzureichender Oxygenierung nicht nutzen konnte (ärztlich dokumentiert, jedoch keine Messwerte). Den Ablauf möchte ich kurz stichpunktartig erläutern:

Hilfsmittel Flüssigsauerstofftank besteht ja aus 2 Verordnungen.
1 x Hilfsmittel Sauerstofftank
1 x Verordnung Flüssigsauerstoff (nach meinen Recherchen ist das ein Arzneimittel)

-Teilversorgung mit Flüssigsauerstoff wurde genehmigt
-MDK und Kasse verordnete Benutzung des Stromkonzentrators (ging aber nicht wegen unzureichender Oxygenierung).
-Klinik verordnete Vollversorgung Flüssigsauerstoff, was abgelehnt wurde.
-Schwiegermutter war gezwungen, Aufpreis für Vollversorgung zu zahlen Zeitraum über 1 Jahr bis sie starb.
-Wissenschaftliche Klinik (Thoraxklinik Heidelberg, europaweit führend in der wissenschaft) bestätigt, dass es bei vielen Patienten beschrieben wird, dass es nicht ausreichend sei, über Stromkonzentrator, jedoch bisher keine aussagekräftige Studien.

Richter meinte, sei somit nicht wissenschaftlich belegt.

Alles nur subjektives empfinden. Laut meinen Recherchen ist es hierbei wohl so, dass hier eine Art Abhängigkeit entsteht (Flüssigsauerstoff sei angenehmer, kühler und reiner, während der Sauerstoffstromkonzentrator aus Raumluft und bei einem 10-15 Meter langem Schlauch nicht mehr viel in deinem Näschen ankommt....Bin der Auffassung, dass selbst subjektives Empfinden berücksichtigt werden muss. Jedem Abhängikeitskranken/Drogensüchtigen wird ebenfalls seine Therapie/Substitution ebenfalls von Kassen gezahlt und da kann man auch nicht mit subjektivem Empfinden oder Wirtschaftlichkeitsparagraphen kommen.

Richter sagte, es sei nicht ausreichend bewiesen, da Messwerte fehlen.

Ich habe argumentiert, dass es sich bei Flüssigsauerstoff um Arzneimittel handelt, und weder Kasse noch MDK befugt ist, bei Flüssigsauerstoff in die Therapie einzugreifen.
Habe auch argumentiert, dass wir uns nicht im Off-Label-Use befinden und ein Kassenrezept auf Arzneimittel in der Verordnungshoheit des Arztes liegt. Nur bei Off-Label-Use wird es der Kasse vorgelegt.

Das ganze endete in Diskussionen, ob es sich tatsächlich um ein Arzneimittel handelt. Bin etwas erschüttert über die Justiz.

Die Verordnungshoheit- und Therapiewahl wurde somit am Freitag mal kurz ausgesetzt vom SG Rheinland-Pfalz.
Es darf sich wohl die KK und der MDK in die Therapie einmischen und einfach mal ein andere Therapie "verordnen".
Die Klage wurde abgewiesen, aufgrund Streitwert ca. 500,00 Euro keine berufung wohl möglich.

Wie schätzt ihr das ganze ein?
Auch die Frage "Grundsätzliche Bedeutung...." für Berufungsmöglichkeit?

LG und Euch allen einen guten Wochenstart
Ron

Ich kenne jetzt das Urteil nicht und kann natürlich auch keine konkrete Rechtsberatung geben, deshalb hier nur zwei Denkanstöße:

* Wie groß ist denn die Zeitspanne, für die Erstattung der Kosten begehrt wird? Bei laufenden Leistungen für mehr als ein Jahr ist die Berufung nämlich ohne Zulassung statthaft. Du sagst ja, dass sie mehr als ein Jahr lang (bis zu ihrem Tod) Geld aus eigener Tasche zahlen musste, das könnte also hier gegeben sein.
* Scheidet Prozesskostenhilfe aus? Da die SoVD-Mitgliedschaft ja mit dem Tod zu Ende ist, steht die einer Bewilligung von Prozesskostenhilfe nicht mehr im Weg. Meines Erachtens wäre bei dem Streit ein Rechtsanwalt sehr wichtig, denn hier geht es um medizinische Fragen, die kein Laie beantworten kann.

danke Pichilemu für den Hinweis, den ich zwar auch gelesen habe, aber nicht berücksichtigt habe.es ging um eine begehrte Vollversorgung von 08.16 - 08.17 = 13 Monate. Somit kann es zugelassen werden, was der Richter in dieser Verhandlung nicht erwähnt hat. Ich glaube, der war parteiisch...
PKH hatte meine Schwiegermutter nicht und meine Ehefrau müsste das für sich selbst beantragen und dürfte Wegen EinkommensPrüfung nicht erfüllt sein.
Der Vorsitzende der Sauerstoffliga hat mir eine RA aus Mannheim empfohlen, die er weiterempfehlen kann aufgrund der Fachkenntnisse.Highlight: Sie hatte als Justiziarin bei dieser Kasse gearbeitet...Ich möchte auf jeden Falle weiterkämpfen, nicht wegen 500,00 Euro, sondern im Sinne von Betroffenen Patienten.
P.S.In weiteren Instanzen besteht ja sowieso Anwaltspflicht.

RonMcDon hat geschrieben:Somit kann es zugelassen werden, was der Richter in dieser Verhandlung nicht erwähnt hat.

Es braucht in solchen Fällen nicht zugelassen werden, die Berufung ist von Gesetzes wegen statthaft, § 144 SGG.

Wenn auch in der schriftlichen Urteilsausfertigung eine falsche Rechtsbehelfsbelehrung steht "Die Nichtzulassung der Berufung kann angefochten werden..." ist das unbeachtlich. Es kann trotzdem direkt Berufung eingelegt werden mit der Begründung dass laufende Leistungen für mehr als ein Jahr im Streit stehen.

RonMcDon hat geschrieben:P.S.In weiteren Instanzen besteht ja sowieso Anwaltspflicht.

Es gibt keinen Anwaltszwang vor dem Landessozialgericht, erst vor dem Bundessozialgericht bestünde einer.