Krankenkassenforum

ihre Gesundheitskasse, daran verschluck ich mich seit einigen Tagen...

aber erstmal zur Vorgeschichte

ich bin anerkannt psych. krank mit einem Gdb von 50, und in letzter Zeit kamen halt Schmerzen dazu, erst habe ich natürlich versucht mich trotzdem durchzubeißen
nun, ich arbeite in einer Leihbude und war über 3 jahre im selben betrieb eingesetzt, aber die Wirtschaftskrise, 18 Arbeiter, also alle Leiharbeiter haben die Kündigung bekommen, mich wollten sie nach Hamburg versetzen, in der hoffnung natürlich ich lehne ab und somit Kündigungsgrund, ich traute mir aber durchaus zu, dort zu arbeiten
allerdings hat mir dann die Psyche ein Schnippchen geschlagen und so war ich am Tag der Einsatzbesprechung den ersten Tag krank, netterweise kam dann ein Schmerzschub dazu und mittlerweile steht die Diagnose Fibromyalgie

jetzt bin ich heute genau 8 Wochen arbeitsunfähig, bereits nach 2 Wochen hat der Arbeitgeber die Kasse veranlasst den MDK einzuschalten, da er an meiner AU zweifeln würde

von nun an gings erst richtig los, erklärte mir die Gutachterin am Tag der Untersuchung, das es Fibromyalgie nicht gibt, das dies eine Diagnose sei die psych. Kranke bekommen weil die glücklich sind eine Diagnose zu haben, das es verantwortungslos sei mit Einnahme von Tramadol Auto zu fahren und ich meinen GdB doch eh nur mit viel Glück und Gutwill bekommen hätte, denn einen depressiven Eindruck mache ich auf sie nicht und das ich ab Mitte November spätestens wieder arbeiten könne. Schrieb sie im Gutachten das ich bis mindestens Anfang November AU sei.

es kam das Gutachten, mittlerweile suchte ich eine Schmerztherapeutin auf, diese stellte einen Kurzbericht aus, indem eine Mediumstellung vermerkt war, sowie die Diagnosen u.a. auch Fibro, die Sachbearbeiterin der Kasse forderte mich auf diesen Kurzbericht vorzulegen ansonsten könne sie KG nicht bearbeiten, ergo brachte ich ihn zum Gespräch mit, hier erklärte mir die Sachbearbeiterin das es doch wohl gar nicht möglich sei das eine Schmerzthera eine solche Diagnose stellen könnte, wie denn das gehen soll (sie ist Ärztin, Anästhesistin und hat mehrere Zusatzausbildungen), zudem solle ich mich doch mit meinem Arbeitgeber aussprechen denn das würde mich doch am meisten belasten, außerdem soll ich mich mal nicht so haben und mich eben daran gewöhnen das ich so arbeiten muss, schließlich, wenn es denn so wäre, wäre es eine chronische Krankheit, obwohl sie nach Aussage des Teamleiters eine äußerst fahige und höfliche Mitarbeiterin sei, konnte sie eines der gängigsten Medis : L-Thyroxin , nicht richtig schreiben : Eltüroxin *pff*, geschweige denn das sie wenn nur aus Höflichkeit eine gute Besserung gewünscht hätte

jedenfalls, brachte ich eine Woche später den Auszahlschein für die ersten 2 Tage hin und dabei erklärte mir die Sachbearbeiterin das sie den Kurzbericht der Gutachterin vorgelegt hat und diese dann entschieden hätte: na da wurden ja die Medikamente umgestellt, dann kann die Frau ja Mitte November wieder arbeiten , ich schluckte , ich bin also verantwortungslos wenn ich mit Tramadol Auto fahre, kann aber mit einer zusätzlichen Einnahme von Flurpitin an Maschinen arbeiten und 8 Stunden stehen, zudem mich voll konzentrieren dabei (so die letzte Tätigkeit), ebenso wie die Gutachterin im Vorhinein weiss das ich die Medis vertrage

wieder klärte ich die Sachbearbeiterin sehr nett auf, das ich nicht gerne zuhause bleibe und lieber arbeiten würde, es im Mom aber eben nunmal nicht geht, sie meinte aber nur wieder: daran müssen sie sich halt gewöhnen, klären sie das mit ihrem Arbeitgeber denn das belastet sie doch am meisten, wieder erklärte ich ihr das mich das nicht mehr im geringsten belastet das sich mit dem Thema die Gewerkschaft beschäftigt, zumal kann ich nicht klären wie und wo ich arbeiten werde, wenn ich nicht weiss wann ich wieder kann, doch!!! teilte sie mir mit, sie können doch ab 16.11. wieder arbeiten , da gibts kein wenn und aber, sie bekommen so oder so kein Krankengeld mehr , das rechne ich ihnen übrigens gleich bis zum 15. aus und weise es an.

Mittlerweile habe ich den Bescheid zur Beendigung der AU schriftlich und meine Ärztin ist natürlich mächtig sauer, denn sie ist der Meinung das eine Sachbearbeiterin doch wohl nicht entscheiden kann , wann Patient wieder arbeiten kann, zudem wird im Bescheid darauf hingewiesen das alle Befunde der behandelnden Ärzte dabei herangezogen wurden, allerdings weiss sie nichts von einem Befund, da sie mich AU schreibt wäre dieser wohl eher von Belang gewesen.

Alles in Allem finde ich es fragwürdig das Sachbearbeiterin und MDK Gutachterin vom ersten Tag an auf den 15.11. fixiert sind, die Behandlung durch die Sachbearbeiterin finde ich offen gesagt entwürdigend und nicht gerade förderlich für eine Gesundung, es zieht mich ganz schön runter.

ich bin froh Mitglied im VDK zu sein, denke aber an all die Leute die sich in so einem Fall nicht zu wehren wissen und der Willkür solcher Mitarbeiter ausgeliefert sind, ich finds einfach nur unglaublich böse, eine Beschwerde beim Vorgesetzen brachte gar nichts , außer das ich doch sicher vieles falsch verstanden hätte

bin übrigens 30Jahre dort versichert und das erste Mal im Bezug von Krankengeld

Hallo,
was war nun deine Frage ?

Ich glaube es war die Frage ob die Kassenmitarbeitering ihre Kompetenzen überschritten hat in dem sie die Krankengeldzahlung eingestellt hat.

Nun, da gibt es zwei Möglichkeiten
Die erste - sie hat ihre Kompetenzen tatsächlich überschritten und zwar in der der Form, dass sie innerhalb der Kasse eine solche Entscheidung nicht treffen darf - wenn das aber zu ihren Aufgaben gehört dann hat sie auch ihre Kompetenzen nicht überschritten.

Aber ich denke, das war nicht deine konkrete Frage - due war wahrscheinlich, darf die Kasse überhaupt so handeln.

Da kann ich klar sagen - ja, sie darf und nein, du musst das nicht einfach so hinnehmen - was du ja auch offensichtlich nicht getan hast.

Wie kommt nun die Kasse zu einer solchen Entscheidung ?

Ausschlaggebend ist die Stellungnahme oder gar ein Gutachten des MDK., welche/s hier offenbar vorliegt.

Die Mitarbeiter/innen der Kasse sind in der Regel selbst keine Mediziner, müssen sich also bei ihrer Entscheidungsfindung auf eben solche verlassen.

Dass sich die Kasse in den wenigstens Fällen auf die Statements der behandelnden Äruzte verlassen können liegt in der Praxis daran, das
die behandelnden Ärzte sich selbst gegenüber nicht objektiv sein können.
Da muss die Kasse einen neutralen "Fachmann/frau" hinzuziehen und das ist eben für die Kassen der MDK., der zwar von allen Kassen finanziert wird, aber trotzdem nicht beinflussbar in seiner Tätigkeit ist (sein sollte).

Gerade wenn es zu unterschiedlichen Auffassungen über den Gesundheitszustand und die Belastbarkeit eines Patienten geht ist es immer wichtig, wie man miteinander umgeht und kommuniziert.

In deinem Falle ist das wohl etwas unglücklich verlaufen - von deiner Warte aus sicher berechtigt und richtig dargestellt - schade ist in solchebn Fällen, dass man nicht auch die andere Seite dazu hören kann.

Lange Rede, kurzer Sinn - warten wir deinen Widerspruch ab - ich wünsche dir dafür viel Glück.
Gruß
Czauderna

hi

was soll ich von einer Gutachterin halten, wenn diese bestreitet das es eine anerkannte Krankheit gibt , samt Leitlinien ??
im Gutachten steht: AU bis mindestens Anfang November , ein weiteres Gutachten gibt es nicht, lediglich danach den Kurzbericht der Schmerzthera

ich habe stets versucht höflich zu bleiben, allerdings fällt es mir zunehmend schwer wenn die Sachbearbeiterin meint mich als Patienten fertig machen zu müssen und mir sagt was mich belastet obwohl sie es nicht wissen kann.
Mittlerweile weiss ich vom VDK verbindlich das die Sachbearbeiterin der KK keinesfalls einen Befund hätte verlangen dürfen, mit der Androhung das sie sonst das KG nicht auszahlen könne
u.a. habe ich der Sachbearbeiterin mitgeteilt das es seitens der Schmerzthera die dringende Empfehlung einer psychosomatischen Klinik gibt , speziell für Schmerzpatienten , die Sachbearbeiterin verwies mich dann an die hiesige Psychiatrie , weil die ja kürzere Wartezeiten hätten , ob das Sinn macht ?

bin auch gespannt wie der Widerspruch gehandhabt wird

lg
schnuffel

Hallo,
aus der Ferne und sowieso kann hier niemand beurteilen, ob Du arbeitsunfähig bist oder nicht.

Ich kann nur so viel sagen: Dein Ärztin sollte anstatt sauer zu sein einfach einen Widerspruch schriftlich formulieren und bis zur weiteren Klärung bekommst Du dann weiter Krankengeld.
Das Verfahren bei Gesundschreibung durch den MDK müsste ihr such die AU-Richtlinien bekannt sein.

Ansonsten machst Du es richtig medizinische Unterlagen zu sammeln und zum VDK zu sein. Die Aussagen der Gutachterin kannst Du abhaken, im Zweifel steht Aussage gegen Aussage.

Die Sachbearbeiterin bei der Krankenkasse hat sicher ihre Vorgaben, wie sie mit Leuten zu verfahren hat, die auf "Psycho" oder ähnl.- krank geschrieben sind und die auch noch den Job verloren haben. Die Order wird sein: Krankengeld um jeden Preis beenden. Und sicher lassen sich genug Leute einschätzen.

Musst Di wehren, aber bleib sachlich und lass die ärztlichen Unterlagen sprechen. Denn wie Du Deinen Gesundheitszustand einschätzt - leider - interessiert kaum einen.

Gute Besserung, viel Glück und vor allem Kraft wünscht,
Fee

gibt es tatsächlich noch Kassen die bei einem Widerspruch weiterhin Krankengeld zahlen? was passiert dann wenn der Widerspruch abgewiesen wird? fordert ihr dann das Geld zurück und schlagt es ggf. nieder weil eine EV abgegeben wird???? sorry aber wozu gibt es Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes durch die ARGE??

wenn ich einen Widerspruch bearbeite bekommt der Versicherte eine Eingangsbestätigung mit dem Hinweis, dass bis zu abschliessenden Klärung er sich ersatzweise bei der ARGE melden kann, diese kann ggf. einen EA bei uns stellen für den Fall, dass dem Widerspruch stattgegeben wird, das nur mal am Rande

ob es Fibromyalgie nun gibt oder nicht....frag 5 Ärzte, du bekommst 5 Meinungen, Fakt ist, dass man Fibromyalgie nicht durch eine bestimmte Diagnostik feststellen kann, es ist vielmehr eine per Differentialdiagnostik im Ausschlußverfahren festgestellte Erkrankung, wenn nichts anderes die Beschwerden erklärt...das ist zumindest meine Erfahrung

Entscheidend ist aber nicht die Diagnose, nur weil man HIV-positiv ist oder Diabetiker ist man nicht zwangsläufig auch arbeitsunfähig, vielmerh ist entscheidend wie die aktuellen Beschwerden/Funktionseinschränkungen zu dem aktuellen Beurteilungsmaßstab passen
Bsp.: ein Berufskraftfahrer mit Morbus Crohn ist aktuell aufgrund mehrfacher Stuhlgänge au, da er nicht alle 30 min auf der Autobahn anhalten kann um zur Toilette zu gehen
ein Sachbearbeiter im Büro kann durchaus mit der gleichen Erkrankung/Symptomatik arbeitsfähig sein, da er in unmittelbarer Nähe eine Toilette zur Verfügung hat

meine Meinung ist: sowas kann man nicht in einem Forum klären, hier kann man nur auf die rechtlichen Möglichkeiten hinweisen, da bereits ein Widerspruch eingelegt wurde und eine Vertretung durch den VdK gewährleistet ist, gibs m.E. nicht mehr zu sagen

Gruß
Grampa

wenn ich einen Widerspruch bearbeite bekommt der Versicherte eine Eingangsbestätigung mit dem Hinweis, dass bis zu abschliessenden Klärung er sich ersatzweise bei der ARGE melden kann, diese kann ggf. einen EA bei uns stellen für den Fall, dass dem Widerspruch stattgegeben wird, das nur mal am Rande

wie passt das hierzu?

§ 86a SGG (Sozialgerichtsgesetz)

(1) Widerspruch und Anfechtungsklage haben aufschiebende Wirkung. Das gilt auch bei rechtsgestaltenden und feststellenden Verwaltungsakten sowie bei Verwaltungsakten mit Drittwirkung.
(2) Die aufschiebende Wirkung entfällt
1.bei der Entscheidung über Versicherungs-, Beitrags- und Umlagepflichten sowie der Anforderung von Beiträgen, Umlagen und sonstigen öffentlichen Abgaben einschließlich der darauf entfallenden Nebenkosten,
2.in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts und der Bundesagentur für Arbeit bei Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung entziehen oder herabsetzen,
3.für die Anfechtungsklage in Angelegenheiten der Sozialversicherung bei Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung herabsetzen oder entziehen,
4.in anderen durch Bundesgesetz vorgeschriebenen Fällen,
5.in Fällen, in denen die sofortige Vollziehung im öffentlichen Interesse oder im überwiegenden Interesse eines Beteiligten ist und die Stelle, die den Verwaltungsakt erlassen oder über den Widerspruch zu entscheiden hat, die sofortige Vollziehung mit schriftlicher Begründung des besonderen Interesses an der sofortigen Vollziehung anordnet.
(3) In den Fällen des Absatzes 2 kann die Stelle, die den Verwaltungsakt erlassen oder die über den Widerspruch zu entscheiden hat, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise aussetzen. In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 1 soll die Aussetzung der Vollziehung erfolgen, wenn ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angegriffenen Verwaltungsaktes bestehen oder wenn die Vollziehung für den Abgaben- oder Kostenpflichtigen eine unbillige, nicht durch überwiegende öffentliche Interessen gebotene Härte zur Folge hätte. In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 2 ist in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts die nächsthöhere Behörde zuständig, es sei denn, diese ist eine oberste Bundes- oder eine oberste Landesbehörde. Die Entscheidung kann mit Auflagen versehen oder befristet werden. Die Stelle kann die Entscheidung jederzeit ändern oder aufheben.
(4) Die aufschiebende Wirkung entfällt, wenn eine Erlaubnis nach Artikel 1 § 1 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes in der Fassung der Bekanntmachung vom 3. Februar 1995 (BGBl. I S. 158), das zuletzt durch Artikel 2 des Gesetzes vom 23. Juli 2001 (BGBl. I S. 1852) geändert worden ist, aufgehoben oder nicht verlängert wird. Absatz 3 gilt entsprechend.

http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/B ... G001101310

Hallo,
selbstverständlich gibt es Kassen, die nach einem begründetem Widerspruch weiter Krankengeld zahlen und die Einstellung für die Zukunft vornehmen wenn ein entsprechendes Widerspruchsgutachten vom MDK vorliegt.
Was ist daran so fragwürdig ?
Gruß
Czauderna

hmmm....wenn ich den oben genannte Paagraphen richtig lese, handelt es sich bei der Frage, ob bei einem Widerspruch weiterhin Krankengeld gezahlt wird, nicht um eine Ermessensentscheidung der Krankenkasse.

gleichzeitig ist mir natürlich auch bewusst, dass es nicht immer der Praxis entspricht, weiter Krankengeld zu zahlen.

Gruß Lady Butterflly

Hallo,

3.für die Anfechtungsklage in Angelegenheiten der Sozialversicherung bei Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung herabsetzen oder entziehen.

hier entfällt die aufschiebende Wirkung,
aber es ist schon tatsächlich so - es kommt in der Praxis auf den Einzelfall
an.
Gruß
Czauderna

3.für die Anfechtungsklage in Angelegenheiten der Sozialversicherung bei Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung herabsetzen oder entziehen.

hier entfällt die aufschiebende Wirkung,

ja bei Anfechtungsklagen entfällt die aufschiebende Wirkung. Wir sprechen hier aber nicht über eine Anfechtungsklage, sondern über einen Widerspruch. Ich musste den Paragrafen aber auch mehrmals lesen, bis mir dieser Unterschied aufgefallen ist...
und grundsätzlich ist im SGG ein "Vorverfahren" vorgeschrieben - d. h. vor der Klage kommt ein Widerspruch

Mich würde interessieren, ob es noch irgend was gibt, was für die aufschiebende Wirkung steht. Denn -wie bereits gesagt- die Praxis sieht häufig anders aus.

Gruß Lady Butterfly

lt. Rechtssprechung (irgendein BSG-Urteil, ich gebe zu es nicht genau benennen zu können) ist KG zwar eine laufende Leistung, wird aber "abschnittsweise" immer wieder neu "bewilligt", da man ja immer wieder aufs Neue den Grundanspruch (z.B. das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit) prüfen muss, das iat auch einer der Gründe, warum KG (zumindest bei meiner Kasse) immer nur rückwirkend bis zur ärztlichen Bestätigung auf dem Auszahlungsschein ausgezahlt wird

ein Beleg für diese Rechtsauffassung ist auch der fehlende Aufhebungsbescheid bei "regulärer" Arbeitsfähigkeit, oder erlasst ihr bei jeder AF einen Aufhebungsbescheid für das ursprünglich bewilligte KG?

einfach gesagt: wenn ich im Rahmen der KG-Prüfung z.B. durch ein ärztliches Gutachten des MDK feststelle, dass keine weitere AU besteht, dann spreche ich ja mit dem AF-Bescheid dem MG keine weitere KG-Bewilligung aus, deshalb ist ja auch eine rückwirkend festgestellte AF durch den MDK ziemlich heikel

sry, aber besser kann ich es nicht erklären, sollte sich aber mit der Praxis der meisten Kassen decken

lg
Grampa

ein Beleg für diese Rechtsauffassung ist auch der fehlende Aufhebungsbescheid bei "regulärer" Arbeitsfähigkeit, oder erlasst ihr bei jeder AF einen Aufhebungsbescheid für das ursprünglich bewilligte KG?

zunächst mal: ich hab nix mit Krankengeld zu tun, deshalb kann ich auch nicht genau sagen, wie das bei uns gehandhabt wird. Aber ich kenne es auch nur so, dass das Krankengeld jeweils bis zum Feststelltag auf dem Auszahlschein ausgezahlt wird...

und wie ich schon geschrieben habe: der von mir zitierte § spricht dafür, dass der Widerspruch keine aufschiebende Wirkung hat, aber in der Praxis wird es wohl häufig anders gehandhabt.

Was ich nun nicht weiß ist, ob es dafür eine rechtliche Grundlage gibt oder...
wie man weiß, wird nicht in allen Bereichen haargenau aufs Gesetz geschaut (Paradebeispiel: Kassenwahlrecht)
aber in dem geschilderten Fall könnte es durchaus hilfreich sein, sich auf diesen schönen § zu berufen - dann kommt die Kasse zunächst mal ein bissel ins schwitzen und der Fall wird wohl irgendeiner höheren Instanz zugeordnet...

Gruß Lady Butterfly

so melde mich zwischendurch nochmal

mittlerweile hat der vdk am 17.11. den Widerspruch bei der Kasse abgegeben , angeblich lt. Aussage des Sachbearbeiters der Kasse würde selbiger beim MDk zur nochmaligen Begutachtung liegen , am 27.11. war der Sekretärin dort von meinem Widerspruch nichts bekannt ?????!!!
Willkür ?

ich bekomme derzeit keinen cent , weder von der Kasse noch von der Arge, die Arge möchte eine Verdienstbescheinung , sprich 0-Bescheinigung vom Arbeitgeber, dieser jedoch verweigert diese mit Hinweis darauf das die KK für mich doch zuständig ist

selbst wenn ich zu 100 Anwälten renne, bis die Mühlen mahlen , ist der Kühlschrank leer, der Strom abgestellt , ebenso wie Telefon und die Vermieterin wird sich auch freuen

ist doch ein nettes Mittel die Leute zur Arbeit zu zwingen und so zu sparen , nicht unerwähnt lassen möchte ich die Tatsache das ich in den letzten 30Jahren bei derselben Kasse nie einen Tag Krankengeld beansprucht habe , letztes Jahr war ich ganze 9Tage AU

wenn ich eine Möglichkeit sehen würde arbeiten zu gehen, ich würde es tun, alleine nur um wenigstens die Miete bezahlen zu können , allerdings würde mir das im Dezember nun reichlich wenig helfen........fröhliche Weihnachten , mein Dank gilt der *besonders netten und kompetenten* Sachbearbeiterin die mich von Anfang an als Simulant hingestellt und mehr als einmal blöd angemacht hat, von wegen daran müssen sie sich halt gewöhnen

der § zur Weiterzahlung des KG ist wohl ein Witz , die KK wenigstens weigert sich

wenn du immer noch kein Ergebnis hast, wende dich an den Vorgesetzten der Sachbearbeiterin oder geh noch eine Etage höher....sie kann nämlich auch nicht machen, was sie will sondern muss sich an Anweisungen halten

und der § ist kein Witz, die Kasse muss sich daran halten oder dir sagen, wieso sie dias nicht tut.

Gruß Lady Butterflý