Krankenkassenforum

Hallo,

die Erwerbsfähigkeit wurde durch den MDK als gefährdet eingestuft. Die Krankenkasse veranlasste daraufhin, innerhalb von 10 Wochen einen Rehaantrag zu stellen.

Hierauf wurde Widerspruch ohne Begründung eingelegt und um Akteneinsicht gebeten.

Meine Frage: Bin ich also jetzt gezwungen, am letzen Tag der 10 Wochenfrist doch noch eine Reha zu beantragen, nur damit ich meinen Versicherungsschutz behalten kann und mich nicht freiwillig versichern muss?

Hintergrundinfo:

Nach langem hin und her (Schreiben wurde Versand, kam nie an, MDK Gutachten kann nur dem Hausarzt zugesandt werden, Untätigkeit von Seiten der AOK, das Gutachten zu schicken, Berschwerde bei der Hauptzentrale) werde ich wohl am letzten Tag der 10 Wochenfrist das Gutachten erhalten.

Per Zufall habe ich erfahren, dass mit Ablauf der 10 Wochenfrist der Versicherungsschutz endet, wenn keine Reha beantragt wird. Dann müsste man sich trotz Widerspruch freiwillig versichern, was finanziell nicht tragbar ist. Noch schlimmer ist, dass ich dann wohl vermutlich auch dauerhaft freiwillig versichert bleibe, denn zurückkehren kann man wohl nicht.

Danke für euere Antworten

Das ist korrekt. Mit dem Wegfall des Krankengeldanspruches fällt auch der bisherige kostenfreie Versicherungsschutz weg. Der Anspruch auf Krankengeld kann zwar grundsätzlich mit der Stellung des Reha-Antrages wieder aufleben, bei einer freiwiligen Versicherung fehlt es dann allerdings an dem Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld.

Warum willst du denn keine Reha beantragen? Normalerweise sollte man doch davon ausgehen, dass es jemandem daran gelegen ist, möglichst schnell mit der angebotenen Unterstützung wieder arbeitsfähig zu werden - unabhängig davon, ob die Erwerbsfähigkeit tatsächlich gefährdet oder gemindert ist. Wenn es um diese Gefährdung und die mögliche Umdeutung geht, so kann dagegen ja immer noch vorgegangen werden, auch dann, wenn die Reha beantragt und ggf. sehr schnell bewilligt wird. Widerspruch wurde ja schließlich schon eingelegt (wogegen eigentlich?)

Übrigens ist es korrekt, wenn die AOK nicht dir das Gutachten zuschickt, wenn aus ihrer Sicht ein Arzt den Inhalt vermitteln soll (§ 25 Abs. 2 SGB X). Allerdings müsste dein Arzt das Gutachten schon längst vom MDK erhalten haben.

Mal eine vielleicht dumme Frage: hat ein Widerspruch gegen die Aufforderung nicht aufschiebende Wirkung?

Es gibt keine dummen Fragen .

Grundsätzlich ja. Wenn die Kasse ihre Termine im Blick hat, wird vorher über den Widerspruch entschieden bzw. eine Begründung angefordert. Wird der Widerspruch nur eingelegt, um die aufschiebende Wirkung zu erlangen, entfällt diese. Genaues kann man da ohne Kenntnis der gesamten Umstände nicht sagen. Wenn die Kasse wie beschrieben die Akteneinsicht mit der Begründung, der Hausarzt solle den Inhalt des Gutachtens vermitteln, abgelehnt hat, kann man ihr m. E. keinen Vorwurf daraus machen, wenn die Begründung des Widerspruchs verzögert wird. Und dann stellt sich natürlich die Frage, warum die Begründung nicht innerhalb der 10 Wochen nachgereicht wird.

Erstmal danke für den "Freibrief" mit den Fragen ))

Dann noch eine:

Ist es wirklich erforderlich, dass der Widerspruch begründet wird? Ich lese alle mir bekannten Kommentierungen so, dass dies nicht nötig ist. Sprich: die Kasse muss über einen Widerspruch auch ohne Begründung entscheiden (auch wenn das Ergebnis dann logischerweise klar ist) und solange nicht entschieden ist, hat der Widerspruch in diesem Fall aufschiebende Wirkung. Falsch?

Grüße
billy

Hallo billy,
ja, damit dem Widerspruch überhaupt abgeholfen wird, sollte er ausführlich begründet werden, dafür ist aber das Gutachten zwingend erforderlich.


auch ein begründerter Widerspruch, heißt ja nicht, das dieser eventuell auch in der Form beim Widerspruchsausschuss landet.


er hatte das geschrieben.

guckstgdu hat geschrieben:
Untätigkeit von Seiten der AOK, das Gutachten zu schicken,

wenn ich dann soetwas lese, stelle ich mir immer die Frage nach dem WARUM.

KANN es hier sein, das die AOK hier schon ganz genau weiß,
das dieses Gutachten den Anforderungen eines ärztlichen Gutachten gemäß § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V NICHT entspricht.

Gruß Bully

billy hat geschrieben:Erstmal danke für den "Freibrief" mit den Fragen ))

Dann noch eine:

Ist es wirklich erforderlich, dass der Widerspruch begründet wird? Ich lese alle mir bekannten Kommentierungen so, dass dies nicht nötig ist. Sprich: die Kasse muss über einen Widerspruch auch ohne Begründung entscheiden (auch wenn das Ergebnis dann logischerweise klar ist) und solange nicht entschieden ist, hat der Widerspruch in diesem Fall aufschiebende Wirkung. Falsch?

Grüße
billy

Hallo,
Nur mal so und rein nach der Logik - Die Kasse erstellt einen schriftlichen, belastenden Verwaltungsakt, nach dem das Krankengeld eingestellt werden soll wegen Leistungsablauf. dem Verwaltungsakt ist natürlich eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefūgt oder er beinhaltet sie. Am letzten Tag der Widerspruchafrist geht bei der Kasse ein Widerspruch ein, der nur einen Satz enthält , " Ich lege Widerspruch ein" - und das soll nun ausreichen, die Kasse zu zwingen das Krankengeld weiter zu zahlen ?. Wenn ja, wie lange ?.
Gut, wir wissen inzwischen, dass es dazu eine Aussage gibt, nämlich bis zu dem Tag, an dem der Widerspruchsausschuss der Kasse den Widerspruch zurückweist - ich habe Verstaendnis fūr jede Kasse, die einen solchen Unsinn nicht mitmacht, und das scheinen so ziemlich alle zu sein. Und siehe da, das BVA, dem diese Sache mit der aufschiebenden Wirkung eingefallen ist, nimmt es hin, und meines Wissens sogar klaglos.
Gruß
Czauderna

Das möchte ich der AOK gar nicht unterstellen. Ich bin nicht bei einer Kasse beschäftigt, sondern arbeite mit Leistungserbringern zusammen. Und hier gilt der Standpunkt: medizinische Aussagen in Form von Gutachten nur durch die Ärzte. Insofern finde ich es ok, dass die Kasse an den Arzt verweist.

Klar ist, dass ein Widerspruch eher Aussicht auf Erfolg hat, wenn er (medizinisch) begründet ist. Nur MUSS er begründet sein, um eine aufschiebende Wirkung zu entfalten? Oder reicht erstmal der reine Widerspruch dafür aus? Das ist doch für den Fragesteller der entscheidende Faktor. Denn wenn dafür ein unbegründeter Widerspruch reicht, gäbe es das Fristenproblem erst einmal nicht.

Grüße
billy

billy hat geschrieben:Erstmal danke für den "Freibrief" mit den Fragen ))

Dann noch eine:

Ist es wirklich erforderlich, dass der Widerspruch begründet wird? Ich lese alle mir bekannten Kommentierungen so, dass dies nicht nötig ist. Sprich: die Kasse muss über einen Widerspruch auch ohne Begründung entscheiden (auch wenn das Ergebnis dann logischerweise klar ist) und solange nicht entschieden ist, hat der Widerspruch in diesem Fall aufschiebende Wirkung. Falsch?

Grüße
billy

Sagen wir mal so, da der Ausgang ohne Begründung wie von dir beschrieben klar ist, fragen wir nach einer Begründung. Wenn diese nicht folgt, ist die nächste Frage, ob der Widerspruch aufrecht erhalten wird. Und wenn der Widerspruch ohne weitere Begründung aufrecht erhalten wird, drängt sich mir der Verdacht auf, dass er nur wegen der aufschiebenden Wirkung eingereicht wird. Wie das im speziellen Fall dann wieder ein Gericht beurteilen würde, weiß ich nicht.

Die Frage ist ja auch, warum will man so unbedingt keine Reha machen. Bzw. noch nicht einmal beantragen. Da muss es schon ziemlich gewichtige Gründe geben. Und ohne dass man die der Kasse mitteilt, wird es schwierig.

Ein Widerspruch langt vollkommen aus.

Es steht nirgends das dieser zwingend begründet werden muss. Jedes SG freut sich doch wenn ein WS wegen der fehlenden Begründung abgewiesen wird

@ broemmel

Genau das meine ich auch aus den mir vorliegenden Unterlagen herauszulesen....ein Widerspruch auch ohne Begründung reicht aus, um die aufschiebende Wirkung (in diesem Sachverhalt.....anders wie bei der Einstellung KG wegen z.B. Arbeitsfähigkeit festgestellt durch den MDK) zu erreichen.

Die Frage, warum keine Reha beantragt wird, ist eine andere. Ich teile die Auffassung, dass jede schwer erkrankte Person (und nur die werden ja aufgefordert) die Chance einer Reha ergreifen sollte. Aber sind wir ehrlich.....in dieser Konstellation droht auch der Absturz in die Rente. Und damit ein immenser finanzieller Verlust. Insofern ist rein subjektiv der Widerstand dagegen nachvollziehbar.

Für mein Verständnis: der Widerspruch hat ohne Begründung keine Aussicht auf Erfolg (nachvollziehbar). Aber muss nicht vor einer Aufforderung nach 51,1 SGB V eine Anhörung zum Zweck der Ermessensausübung erfolgen? Und wenn das nicht passiert, ist die Aufforderung zum Scheitern verurteilt auch vor dem SG?

Zur Ausgangsfrage des TE zurück: hat er damit nicht Chancen, alle Konsequenzen viel weiter hinauszuschieben?

Nachdenkliche Grüße
billy

billy hat geschrieben: Für mein Verständnis: der Widerspruch hat ohne Begründung keine Aussicht auf Erfolg (nachvollziehbar). Aber muss nicht vor einer Aufforderung nach 51,1 SGB V eine Anhörung zum Zweck der Ermessensausübung erfolgen? Und wenn das nicht passiert, ist die Aufforderung zum Scheitern verurteilt auch vor dem SG?

Die Anhörung kann nachgeholt werden (§ 41 SGB X). Wenn der Vertreter einer Kasse vor dem Sozialgericht sitzt, ohne dass eine Anhörung erfolgt und Ermessen ausgeübt wurde, ist der Kasse auch nicht mehr zu helfen.

billy hat geschrieben: Zur Ausgangsfrage des TE zurück: hat er damit nicht Chancen, alle Konsequenzen viel weiter hinauszuschieben?

Wenn die Kasse nicht reagiert, zunächst ja. Allerdings tritt die Wirkung dann ein, wenn die Kasse den Widerspruch rechtskräftig zurückgewiesen hat. Das heißt, der Krankengeldanspruch entfällt dann doch rückwirkend zum Ende der 10-Wochen-Frist.

Auf gut Deutsch:

Dem TE kann es passieren, dass ihm erst am Ende des Gerichtsverfahrens (welcher Instanz auch immer) rückwirkend das rechtskräftige Ende der 10 Wochen-Frist mit allen Konsequenzen droht?

@ guchstgdu

Du solltest den Antrag stellen. Zumindest dann, wenn du nicht eine wirklich schlagkräftige Begründung für das Nichtbefolgen hast. Ansonsten drohen dir womöglich ernsthafte Konsequenzen.

Das zumindest schließe ich aus diesen Antworten.

Grüße
billy

In einer Sache muss ich mich korrigieren. Das BSG geht davon aus, dass die Formulierung "Der Krankengeldanspruch lebt wieder auf" ausreicht, um erneut Krankengeld unabhängig vom Versicherungsverhältnis zu erhalten. Sofern zwischendurch eine lückenlose Krankschreibung erfolgte: http://lexetius.com/2014,5177

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:

billy hat geschrieben:Erstmal danke für den "Freibrief" mit den Fragen ))

Dann noch eine:

Ist es wirklich erforderlich, dass der Widerspruch begründet wird? Ich lese alle mir bekannten Kommentierungen so, dass dies nicht nötig ist. Sprich: die Kasse muss über einen Widerspruch auch ohne Begründung entscheiden (auch wenn das Ergebnis dann logischerweise klar ist) und solange nicht entschieden ist, hat der Widerspruch in diesem Fall aufschiebende Wirkung. Falsch?

Grüße
billy

Sagen wir mal so, da der Ausgang ohne Begründung wie von dir beschrieben klar ist, fragen wir nach einer Begründung. Wenn diese nicht folgt, ist die nächste Frage, ob der Widerspruch aufrecht erhalten wird. Und wenn der Widerspruch ohne weitere Begründung aufrecht erhalten wird, drängt sich mir der Verdacht auf, dass er nur wegen der aufschiebenden Wirkung eingereicht wird. Wie das im speziellen Fall dann wieder ein Gericht beurteilen würde, weiß ich nicht.

Die Frage ist ja auch, warum will man so unbedingt keine Reha machen. Bzw. noch nicht einmal beantragen. Da muss es schon ziemlich gewichtige Gründe geben. Und ohne dass man die der Kasse mitteilt, wird es schwierig.

mmmmh, nee, der Widerspruch muss nicht begründet werden

die Kasse hat aber eine Ermittlungspflicht - d. h. sie muss den Sachverhalt von Amts wegen ermitteln und dabei alle für den Einzelfall bedeutsamen Umstände zu berücksichtigen - auch solche, die für das Mitglied günstig sind (§ 20 SGB X, § 103 SGG). Und zwar nicht erst im Rahmen einer Anhörung, sondern bevor der Verwaltungsakt bzw. Widerspruchsbescheid ergeht.

Das bedeutet nach meiner Meinung hier, dass die Kasse sich nicht nur auf das MDK-Gutachten stützen darf sondern z. B. auch die behandelnden Ärzte um eine Stellungnahme bitten sollte.

Aus der Tatsache, dass ein Widerspruch nicht begründet wird, irgendwelche nachteiligen Konsequenzen abzuleiten halte ich zumindest für fragwürdig....

Es ist natürlich immer besser, wenn ein Widerspruch begründet wird - aber es besteht keine Pflicht dazu.

Allerdings hat die Kasse ja die Möglichkeit, dies alles innerhalb der 10-Wochen-Frist zu tun - d. h. Ärzte befragen, Mitglied befragen, Ermessen ausüben und entscheiden