Krankenkassenforum

Krankenkassenfee hat geschrieben: Aber hier kann kein Fall rechtsberatend begleitet werden, weil man immer nur die eine Sicht der Dinge, nicht die ganze Akte und all das drumrum kennt. Klar, dass sich Betroffene oder ehemalig Betroffene erstmal auf die Seite der Hilfesuchenden stellen, aber die Objektivität sollte keiner aus den Augen verlieren.
LG, Fee

Urteil vom 31.01.2005


Das Aktenlage-Gutachten des MDK-Arztes K vom 16.12.2003 ist nicht geeignet, die Richtigkeit dieser vertragsärztlichen AU-Bescheinigungen zu widerlegen. Da für die Beurteilung von AU die körperliche/geistige Leistungsfähigkeit der Versicherten mit den Leistungsanforderungen am Arbeitsplatz - (körperliches) Belastung-/(geistiges) Anforderungsprofil - verglichen und der Ursachenzusammenhang zwischen Krankheit und AU angenommen werden muss, ist insoweit eine ärztliche Feststellung erforderlich (vgl. § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V, § 4 Abs. 1 AU-RL/Ziff. 10 AU-RL).


Ob das MDK-Gutachten bereits aus formalen Gründen zurückzuweisen ist, kann letztlich dahingestellt bleiben. Die genannten Bestimmungen schreiben nicht vor, in welcher Weise das Gutachten zu erstellen ist. Es ist jedoch nach Ansicht der Kammer nicht vertretbar, einerseits den Vertragsärzten in § 4 Abs. 1 AU-RL/Ziff. 11 AU-RL vorzuschreiben, AU-Feststellungen nur aufgrund ärztlicher Untersuchungen treffen zu dürfen, andererseits den MDK-Ärzten jedoch anders lautende Feststellungen nach Aktenlage zu erlauben. Die vertragsärztlichen Feststellungen der AU liegen vor. Das nach § 275 Abs. 1 Nr. 3 SGB V/§ 62 Bundesmantelvertrag-Ärzte eingeholte MDK-Gutachten des K vom 16.12.2003 ist mangels körperlicher Untersuchung der Klägerin ungeeignet, die Richtigkeit der vertragsärztlichen Feststellungen zuwiderlegen.


Die Ungeeignetheit ergibt sich bereits aus der, mit den Anforderungen an eine "Feststellung" nicht zu vereinbarenden vagen Formulierung, wonach eine Beendigung der AU für möglich erachtet werde sowie aus dem Fehlen jeglicher medizinischen Begründung für die Annahme einer solchen Möglichkeit. Mit einem "Gutachten", das dieser Bezeichnung in keinster Weise gerecht wird, lässt sich ein Bescheid, in dem das Ende der AU als Voraussetzung für die Versagung von Krankengeld festgestellt wird, nicht begründen; § 35 Abs. 1 S. 2 des Sozialgesetzbuches - 10.
Buch/Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - SGB X - fordert die Mitteilung der wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Anordnung der Verbindlichkeit von MDK-Gutachten - im Innenverhältnis zwischen Krankenkasse und MDK - durch § 62 Abs. 3 BMV-Ä/§ 7 Abs. 2 AU-RL bzw. Ziff. 23 AU-RL kann sich nur auf Gutachten erstrecken, die formal und inhaltlich den Anforderungen eines "Gutachtens" genügen.


Ebenso wie das Gericht die Gutachten der von ihm beauftragten Sachverständigen kritisch auf Vollständigkeit und Schlüssigkeit zu prüfen hat, obliegt dies im Verwaltungs-/Widerspruchsverfahren den Krankenkassen-Sachbearbeitern bzgl. der in Auftrag gegebenen MDK-Gutachten; ggfs. ist unter begründeter Zurückweisung eines MDK-Gutachtens eine erneute Gutachtenerstellung zu veranlassen.


Jedenfalls kommt einem Aktenlage-Gutachten wegen völliger Ungeeignetheit kein Beweiswert zu. Für die körperliche/geistige Leistungsfähigkeit einer Versicherten sind klinische Untersuchungsbefunde erforderlich, um das Ausmaß der vorhandenen bzw. nicht mehr vorhandenen Einschränkungen körperlicher und/oder geistiger Funktionen beurteilen zu können. Ärztliche Berichte über Krankheit und deren Behandlung können allenfalls Hinweise auf Schlüssigkeit oder Unschlüssigkeit von vertragsärztlichen AU-Feststellungen geben, besagen aber nichts über das objektiv vorhandene Ausmaß eingeschränkter oder wiedergewonnener körperlicher/geistiger Leistungsfähigkeit einer Versicherten. So ist die rückwirkenden Beurteilung einer AU für einen Zeitraum, in dem der beurteilende Arzt den Patienten gar nicht untersucht hat, nicht möglich (so schon LSG NW Urt. v. 20.03.85 - L 11 Kr 69/83 -). Es ist auch einem noch so fähigen Arzt nicht möglich, aufgrund von
Untersuchungsergebnissen, die er am 27.10.2003 gewonnen hat, am 16.12.2003 - also gut acht Wochen später - ohne Untersuchung die objektiv vorhandene körperliche und geistige Leistungsfähigkeit einer Versicherten zu beurteilen. (Der Kammer sind die rigide Kürzung des Arzt-Personalschlüssels im Bereich des MDK sowie die Umstellung auf SFB - Sozialmedizinische Fallbearbeitung - in den Krankenkassen-Geschäftsstellen - ohne Untersuchungszimmer und ohne medizinische Geräte - bekannt. Dies erklärt zwar die Vorgehensweise MDK-Ärzte, erlaubt aber keine andere rechtliche Beurteilung.)


Soweit die Beklagte der Klägerin aufgegeben hat, ihre Arbeitsunfähigkeit durch ärztlich begründeten Widerspruch der behandelnden Ärztin nachzuweisen, verstößt dies gegen geltendes Recht. Die Versicherten haben zwar bei der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, sich insbesondere ärztlich untersuchen zu lassen; sie haben aber keine Beweisführungspflicht. Das Bestehen von Arbeitsunfähigkeit ist vielmehr durch die Krankenkasse aufgrund aller vorhandenen Beweismittel festzustellen (LSG NW Urt. v. 26.11.86 - L 11 Kr 39/85 -).