Krankenkassenforum

Rauswurf aus KK und Krankengeld-Stopp trotz zusätzlicher, akuter Erkrankung und durchgehend bescheinigter Arbeitsunfähigkeit.


Kurz der Sachverhalt:

Ich war als 39-jähriger, versicherungspflichtiger Arbeitnehmer bei einem Veranstaltungstechnik-Unternehmen beschäftigt, bis ich am 5. April diesen Jahres einen Hüftgelenkschaden erlitt, der mich arbeitsunfähig machte. Aufgrund fortgesetzter Arbeitsunfähigkeit konnte mir der Arbeitgeber Mitte Mai rechtmäßig kündigen (da unter 10 Beschäftigte). Wegen des fortdauernden Krankengeldanspruches blieb trotzdem meine Mitgliedschaft in der KK nach §192 SGB V erhalten.
AU und damit KG-Anpruch wurden danach fortlaufend verlängert.
Am 19.06.2009 endete zunächst meine bescheinigte AU. Da ich mir einige Tage zuvor eine schwere Grippe eingefangen hatte, die bis zu diesem Tag nicht nachließ, konnte ich den geplanten Arztbesuch unmittelbar vor bzw. am 19.06. nicht antreten. Ich rief beim Arzt an, um ihm dies mitzuteilen und fragte nach, wie sich diese krankheitsbedingte Verspätung auf den KG-Anspruch auswirke. Er sagte mir, das sei kein Problem, ich könne erscheinen, wenn es mir besser gehe. Er kenne ja meinen Hüftschaden bereits genau.
Ich erschien am 29.06. persönlich beim Arzt, der die AU rückwirkend vom 19.06. und bis zum 10.07.2009 ausstellte. Aufgrund des verspäteten Eingangs der AU bei der KK, rief diese beim Arzt an und fragte nach, ob ich am 19.06. persönlich erschienen sei. Es wurde das Datum meines persönlichen Erscheinens genannt (29.06). Daraufhin teilte mir die Kasse mit, dass meine Mitgliedschaft am 19.06. geendet habe und somit am Datum meines späteren Erscheinens beim Arzt keine Mitgliedschaft mehr bestanden habe. Somit auch kein weiterer Krankengeldanpruch.

Nun der Knackpunkt bzw. das Problem :

Die Kasse bindet in Ihrer Argumentation die ärztliche Feststellung der fortgesetzten AU absolut zwingend an das persönliche Erscheinen beim Arzt spätestens am letzten Tag der bescheinigten AU, ohne Rücksicht auf eine akute Zusatzerkrankung, die dies verhindern könnte. Dies ist meines Erachtens weder durch das Sozialgesetzbuch, noch durch die „Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zu stufenweisen Wiedereingliederung“ bzw. AU-Richtlinien ausreichend gedeckt. Beim KG kommt es dem Gesetz nach nämlich in erster Linie darauf an, dass „die Krankheit [den Versicherten] arbeitsunfähig macht…“ (§44 SGB V). Der Krankengeldanspruch entsteht dann am Tag nach ärztlicher Feststellung (§46). Von einem zwingenden persönlichen Erscheinen ist nirgends die Rede. Vielmehr kommt es neben der Mitgliedschaft auf den kausalen Zusammenhang der Krankheit mit der Arbeitsunfähigkeit an.

Bleibt also die Klärung des Begriffs der „ärztlichen Feststellung“. Guter Ausgangspunkt sind dafür die AU-Richtlinien. Ich konnte nicht erkennen, dass hier für „Feststellung“ oder „Bescheinigung“ jeweils andere Kriterien gelten sollen. Auch hier wird eindeutig auf „den kausalen Zusammenhang Krankheit und der dadurch bedingten Unfähigkeit zur Fortsetzung der ausgeübten Tätigkeit“ (AU-Richtlinien §2 Abs. 5) abgestellt.

In diesem Zusammenhang erscheint es folgerichtig, dass es dem Arzt ausdrücklich ermöglicht wird, auch nach Ablauf der Entgeltfortzahlung längere Zeiträume als rückwirkend sieben Tage und zwei Tage im Voraus zu bescheinigen, wenn dies „auf Grund der Erkrankung oder eines besonderen Krankheitsverlaufs offensichtlich sachgerecht“ ist (AU-Richtlinien §6 Abs. 2).

Also ist aus meiner Sicht meine AU für den unmittelbaren Folgezeitraum hinreichend „festgestellt“ worden. Es steht auf der Bescheinigung auch „festgestellt am: 19.06.2009“ drauf. Da also mein KG-Anspruch weiterhin bestand, konnte meine verlängerte Mitgliedschaft nicht am Folgetag beendet sein.

Welche Meinung habt Ihr zu dem Fall, der sicher kein Einzelfall sein dürfte?

Auch bin ich nicht ganz im Klaren darüber, wie es sich mit der akuten Zusatzerkrankung verhält, die mich am rechtzeitigen Arztbesuch hinderte. Diese machte mich ja schon für sich genommen arbeitsunfähig. (Ausdrücklich „dieselbe“ Arbeitsunfähigkeit fordert das Gesetz nach meinem Kenntnisstand nur in bezug auf die maximale Bezugsdauer des KG.)?

Die KK will jedenfalls, dass ich mich arbeitslos melde.

Für jeden hilfreichen Beitrag sei im Voraus gedankt!

Hallo,
gehen wir mal systematisch an die Sache ran.

wie lief den bisher die Auszahlung des Krankengeldes ab ??

War es so, dass Sie der Kasse einen Auszahlschein einreichten, den der
Arzt bestätigt hatte und das Ihnen die Kasse daraufhin für einen zurückliegenden Zeitraum das Krankengeld auszahlte und zwar exakt bis zu dem Tag an dem der Arzt den Auszahlschein ausstellte ??

Gruß

Czauderna

Hallo Czauderna,

ich bin begeistert von der schnellen Reaktion! Also die bisherige Praxis war so, dass ein Zahlschein vom Arzt ausgefüllt wurde. Die AU-Bescheinigung habe ich zusätzlich angefordert, weil die Kasse dies wollte! Dann hatsie diese aber plötzlich nicht anerkannt! Schon bemerkenswert...

MfG

ps.

War es so, dass Sie der Kasse einen Auszahlschein einreichten, den der
Arzt bestätigt hatte und das Ihnen die Kasse daraufhin für einen zurückliegenden Zeitraum das Krankengeld auszahlte und zwar exakt bis zu dem Tag an dem der Arzt den Auszahlschein ausstellte ??

Dies trifft zu!

Hallo,
bemerkenswert, denn "normalerweise" läuft das anders.
Auf dem Auszahlschein wird nicht nur die Arbeitsunfähigkeit für abgelaufene Zeiträume bestätigt ( für die wird dann das Krankengeld ausgezahlt), der Arzt macht auf diesem Schein auch Angaben über die weitere Arbeitsunfähigkeit - entweder durch ein Kreuzchen in das entsprechende Feld oder durch ein Datum wenn er die Arbeitsunfähigkeit als beendet ansieht.
Das Ausstellen einer zusätzlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (gelber Zettel)erübrigt sich deshalb.
Lassen Sie sich von der Kasse doch mal den letzten Krankengeldauszahlschein zeigen und gucken mal ob da etwas
über Ihre Arbeitsunfähigkeit geschrieben steht.
Mir steht es nicht zu andere Kassen zu kritisieren deshalb mache ich lieber hier mal Schluß - vorerst.
Gruß

Czauderna

Hallo!

Also ich sehe das grundsätzlich so:

§ 4 Verfahren zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit
(1) 1Bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sind körperlicher, geistiger und seeli-scher Gesundheitszustand des Versicherten gleichermaßen zu berücksichtigen. 2Deshalb dürfen die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit und die Empfehlung zur stu-fenweisen Wiedereingliederung nur auf Grund ärztlicher Untersuchungen erfolgen

Dieses setzt natürlich vorraus, dass eine ärztliche Untersuchung grundsätzlich an das persönlich Erscheinen gebunden ist.

Wie Sie aber selber m.E. korrekt zitieren, besagt § 6 Abs. 2, dass es dem Arzt obliegt, auch über ein den genannten Zeitraum hinaus Arbeitsunfähigkeit zu attestieren. Es handelt sich hierbei ja um eine "Soll"-Bestimmung. Da Sie sich ja zusätzlich telefonisch mit Ihrem Arzt abgestimmt haben und offensichtlich die Grunderkrankung Ihrem Arzt schon ausreicht von einer weiteren AU über den 19.06.09 auszugehen, ist die Handhabe der Krankenkasse so nicht nachvollziehbar. Denn wie die Richtlinen hergeben, entscheidet der Arzt ob aufgrund des Krankheitsverlaufes eine längere Rückdatierung akzeptabel erscheint.

Legen Sie Widerspruch ein mit der Begründung, die Sie bereits selber ausführlich aus den Richtlinen hergeleitet haben. Ggf. bitten Sie Ihren Arzt, dass er die Konstellation nochmals schriftlich bestätigt.

Viel Erfolg!

LG, Bine

Ok, vielen Dank erstmal für die Beiträge.

Ich muss aber noch einmal die konkrete Frage stellen. Kann die Kasse über die AU-Richtlinien hinaus gehen und den KG-Anspruch ablehnen, obwohl ich nur aus wichtigem Grund am letzten Tag der bisherigen AU nicht erscheinen konnte? Kann die Kasse das ärztliche Feststellen an das pers. Erscheinen binden? Normalerweise kann sie in den medizinischen Entscheidungsbereich des Arztes doch nur mittels medizinischem Dienst o.ä. eingreifen.

Ich sehe auch ein logisches Problem für den unmittelbaren Folgezeitraum der AU: Die Mitgliedschaft verlängert sich laut Gesetz (§192) nur aufgrund des KG-Anspruches, die Rechtssprechung erlaubt den Kassen aber, den KG-Anspruch nur aufgrund der Mitgliedschaft überhaupt erst zu prüfen.

Entweder ist die Rechtslage höchst unklar oder ich unterliege da einem Denkfehler.

Könnt ihr mir da nicht mit eurer Expertise mal auf die Sprünge helfen?! Ich bin totaler Laie und hab mich da so gut es ging reingelesen.

Vielen Dank.
@admins: Gut, dass es dieses Forum gibt!!

Hallo!
Offensichtlich haben Sie sich gut im Netz mit dem Thema auseinandergesetzt.
Ja es gibt ein BSG-Urteil, wonach mit jedem Bewilligungsabschnitt die 192- Regelung nur greift, wenn in den jeweiligen Bewilligungsabschnitten auch eine AU vorliegt. Da aber grds. vorher schon eine AU bestand und dem Arzt rein rechtlich die Möglichkeit gegeben wird, auch rückwirkend zu datieren, greift das für mich hier nicht so ganz.

Ich lese mich morgen nochmal ein und melde mich dann. Dennoch: Bitte sofort Widerspruch einlegen!

LG, die Bine

Hallo,

ich denke dass die Kasse im Falle eines Rechtsstreites den kürzeren zieht.

Gruß

Czauderna

Es ist beruhigend, zu erfahren, dass Ihr die Sachlage ähnlich beurteilt wie ich.

Der Widerspruch wurde nun mit einer *** (der gleichen) Begründung eingereicht.

Allerdings war ich mir bei der Fristsetzung nicht ganz sicher. Sind drei Wochen ok?

Falls es weitere Probleme gibt: welche oder was für Anwälte sind da am versiertesten/empfehlenswert?

Ich habe jetzt schon finanzielle Probleme wegen der Streichung des KG. Auch habe ich den Hinweis bekommen, dass das Arbeitsamt erstmal eine dreimonatige Sperre verhängen kann. Es gibt doch die Möglichkeit, Prozesskostenhilfe zu beantragen!? Sollte ich dies vorsorglich schon mal machen falls des Widerspruch erfolglos bleibt? Wird diese auch bei einer Klage gegen eine KK (öffentliche Einrichtung) gewährt? Sorry, wenn das eine dumme Frage sein mag, aber ich habe null Gerichtserfahrung.

Zwecks vorsorglicher Klagevorbereitung habe ich auch einen neuen Thread geöffnet, da anderes Thema.

Vielen herzlichen Dank für die bisherigen Beiträge!!!

@admins: das Wort "annalog" sollte in der richtigen Schreibweise nicht unbedingt mit Sternchen gesperrt sein

KK fordert jetzt die Entbindung sämtlicher Ärzte von der Schweigepflicht und meine Zustimmung.
Ist das rechtens und aus meiner Sicht empfehlenswert? Ist man dazu irgendwie verpflichtet?
Die Sach- und Rechtslage ist denen doch hinreichend dargelegt worden. Ich sehe hier eher ein Zeichen für deren Unsicherheit damit.

Was soll ich tun?

Hallo!

Zunächst nochmal zum Urteil bzgl. § 192 SGB V. Grundsätzlich hat die Krankenkasse das Vorliegen der leistungsrechltlichen Voraussetzungen für jeden Bewilligungsabschnitt erneut zu prüfen. Darauf könnte sich die KK berufen unter Hinweis, dass am 19.06. bzw 20.06. keine aktuelle AU ausgestellt wurde. Da aber der Arzt im Rahmen der AU -Richtlinien rückwirkend die AU bescheinigt, ist meine Rechtsauffassung, dass hier von einer durchgehenden AU auszugehen ist. Soviel dazu.

Bezüglich Klage etc. hat Czauderna ja schon alle denkbaren Möglichkeiten zutreffend erläutert. Ein Hinweis habe ich aber noch. Arbeitslos solltest du dich trotzdem melden um deine Ansprüche zu wahren. Stell dir vor, das Verfahren mit der KK zieht sich endlos hin und du meldest dich erst Monate später. Ohne persönliche Arbeitslosmeldung erhälst du keine Leistungen, schon gar nicht rückwirkend.

Bezüglich vorzeitiger Klage: Ich bezweifle, dass du eine einstweilige Verfügung erwirken kannst bei Einstellung der Krankengeldzahlung, aus der Praxis kenne ich das nur, wenn zum Beispiel Leistungen im Zusammenhang mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung abgelehnt wurden. Aber beim Sozialgericht nachfragen kannst du ja. Bezüglich der Kosten siehe mal hier:
http://schraegschrift.de/kosten-im-verf ... algericht/

Solltes du dich für einen Anwalt entscheiden such dir einen Anwalt für Sozialversicherungsrecht. Entsprechende Suchoptionen mit Postleitzahlenfunktion gibt es im Netz zur Genüge.

Bezüglich der Schweigepflichtsentbindung bin ich dahingehend irritiert, weil die Krankenkasse den Sachverhalt auch im Rahmen der üblichen Arztanfragen klären könnte. Die Entbindung kenne ich nur im Rahmen zur Überlassung von Rehaberichten und ausführlichen MDK Gutachten, das ist aber nix schlimmes, sondern gängige Praxis zur Überprüfung deiner Arbeitsunfähigkeit. Ich denke, die Kasse will hier auf Nummer sicher gehen. Da du ja nichts zu verbergen hast, steht dem Nichts entgegen. Entscheiden kannst du das aber nur selber. Nimm aber auch nochmal mit deinem Arzt Kontakt auf, damit dieser informiert ist, dass du Widerspruch eingelegt hast und er entsprechend reagieren kann, da die Kasse ihn sicher schriftlich befragen wird.

Viel Erfolg,
die Bine

Hallo Bine,

dir sei gedankt für die guten Tipps, insbesondere auch der Link zu den Sozialgerichtskosten erleichtert mir die Prozessvorbereitung. Ich habe mich nun vorerst entschlossen, der Entbindung nicht zuzustimmen. Die Gründe habe ich hier dargelegt:

http://www.krankenkassenforum.de/kk-wil ... t2794.html

Ich will aber erst noch die Reaktionen dort abwarten. Vielleicht schaust du ja noch mal, ob du meine Begründung nachvollziehbar findest.

Danke nochmals und bis demnächst

Hallo Jazzfest!

Ich meine es echt nicht böse, aber: die Eröffnung verschiedener Threads macht es für hilfsbereite Mitmenschen sehr schwer...

Dadurch denke ich, dass zu viele verschiedene Aussagen getroffen wurden, weil manch einer auch den gesamten Sachverhalt nicht gelesen hat.

Natürlich obliegt es dir, die Zustimmung der Schweigepflichtsentbindung zuzustimmen. Das hatte ich ja schon gesagt. Erfahrungsgemäß ist dieses aber für den Versicherten nachteilig, weil Sachverhalte nicht eindeutig geklärt werden können. Ich weiß, dass man mich jetzt gerne steinigt und dass ich eine Kassenmitarbeiterin bin, weiß hier auch jeder....

Ich denke, du hast gute Chancen mit deinem Widerspruch, also: Abwarten!

Viel Erfolg, die Bine!

Hallo Bine,

du hast recht, ich sollte wohl erstmal abwarten.
Ich möchte mich an dieser Stelle noch einmal ausdrücklich bei dir und stellvertretend auch bei den anderen Engagierten hier bedanken, die ihr Hilfe Suchenden mit fachlichen Meinungen zur Seite steht!

Ich dachte eigentlich, das zusätzliche Ausgliedern von neuen Themen in separate Threads mit Verweisen würde zur Übersicht beitragen, weil man sonst ja alle Einzelthemen in einem Thread, zu denen man vielleicht was sagen könnte, nicht ohne weiteres erkennen kann. Insbesondere für "nachkommende Generationen" die sich vielleicht nur zu den speziellen Fragen informieren müssen, könnte das besser sein. Ich fand das sogar ganz schön clever ...dann werd ich das mal überdenken ...

...aber nochne Frage zum Sachverhalt: wie siehst du das eigentlich mit meinem Angebot zur eingeschränkten Entbindung eines Arztes von der Schweigepflicht zwecks Klärung von Einzelfragen (vgl. §100 SGB X). Wenn ich jeweils zustimme, wäre es doch für die KK nicht zwingend erforderlich, den MDK einzuschalten bzw. den damit verbundenen Aufwand zu verursachen? So könnte ich aber die Schweigepflicht grundsätzlich erhalten.

Bis bald und noch ein schönes Wochenende!