Krankenkassenforum

So erst mal hallo ich bin neu hier und hoffentlich könnt ihr mir helfen.

Also ich bin Arbeitgeber und schildere euch mal den Fall:
Wir haben eine neue Mitarbeiterin eingestellt (Gleitzone) und ihr 2 Wochen Urlaub zugesagt die sie auch angetreten ist.

Eingestellt zum 28.5
Urlaub ab 28.5 - 10 Juni

Ab dem 15 Juni krank geschrieben, das es die Regelung das die KK in den ersten 4 Wochen bez. muss ist mir bekannt.

Die Mitarbeiterin ist von selbst in die Psychiatrie, wegen pers. Probleme gegangen.

Jetzt zum Thema:
Die AOK schrieb der Mitarbeiterin einen Brief das sie vor-stellig werden
soll und folgende Unterlagen mitbringen muss:
Arbeitsvertrag, Lohnabrechnungen, -zahlungsnachweisende Belege.

Diese Forderung hat doch keine Rechtsgrundlage???

Da die Mitarbeiterin in der Psychiatrie ist und ich ihr helfen will, hat sie einen Brief an die AOK geschickt das die benötigten Information bei mir zu erfragen sind.

Jetzt habe ich den gleichen Brief erhalten:

"Die zur Prüfung des Leistungsanspruchs auf Entgeltersatzleistungen nötigen Unterlagen uns zukommen zu lassen."

Arbeitsvertrag, Lohnabrechnungen, -zahlungsnachweisende Belege und die Aufstellung mit Datum wann die Mitarbeiterin gearbeitet hat.

Was haltet ihr davon?
Wenn noch Fragen offen sind, nur zu!

Ich muss noch anmerken das die Mitarbeiterin vor ihrer Anstellung im Krankenstand gewesen ist.


Danke für die Antworten

nun ja, die AOK will offensichtlich prüfen, ob tatsächlich ein Beschäftigungsverhältnis besteht - und demzufolge auch Versicherungspflicht.

besteht zwischen dir und der Mitarbeiterin ein persönliches Verhältnis?

hat sie tatsächlich gearbeitet?

Lady Butterfly hat geschrieben:nun ja, die AOK will offensichtlich prüfen, ob tatsächlich ein Beschäftigungsverhältnis besteht - und demzufolge auch Versicherungspflicht.

besteht zwischen dir und der Mitarbeiterin ein persönliches Verhältnis?

hat sie tatsächlich gearbeitet?

Nein kein pers. Verh.

Natürlich hat sie 4 Tage gearbeitet.

Da von Mai bis einschließlich Juli SV Beiträge an die AOK überwiesen worden sind, sollte ein Beschäftigungsverhältnis bestehen und somit besteht auch kein Anspruch auf die Forderungen der AOK.
Die ganzen Unterlagen wo gefordert werden sind vorhanden aber ich denk nicht das es für die Forderung eine rechtliche Grundlage gibt.

Da alles was die AOK wissen muss durch das elektronische Meldeverfahren übermittelt worden ist, also Anmeldung und die ganzen Schlüsselnr., die Beiträge zur SV werden ja auch bezahlt.

Ich hatte das so verstanden das Du Deiner Bekannten helfen wolltest und die Nachweise für sie der Kasse vorlegst.

Hört sich grad nicht so an

broemmel hat geschrieben:Ich hatte das so verstanden das Du Deiner Bekannten helfen wolltest und die Nachweise für sie der Kasse vorlegst.

Hört sich grad nicht so an

Es geht bei meiner Frage darum, ob die Krankenkasse diese Nachweise überhaupt anfordern darf und auf welche rechtliche Grundlage sie sich stützt.

Hallo,

ich versuche mich mal an einer Antwort.

Ihr müsst die Unterlagen vorlegen, falls die Betroffene das Krankengeld wirklich will. Das ergibt sich aus § 60 SGB I. Darin heißt es, mit meinen eigenen Worten zusammen gefast, dass, wer Sozialleistungen beantragt, oder erhält, alle Tatsachen anzugeben hat, die für die Erbringung der Leistung erforderlich sind, und unter Umständen auch Nachweise vorlegen muss. (http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__60.html)

Die geforderten Belege sind schon deshalb notwendig, weil die Beschäftigung in der Gleitzone in der Sozialversicherung eine Besondernheit aufweist: Die Höhe der Arbeitnehmerbeiträge für die Sozialversicherung wird aus einem nach einer speziellen Formel berechneten Entgelt errechnet. Bei der Berechnung des Krankengeldes bleibt diese Regelung allerdings außer acht: Dafür wird ein fiktives Nettoentgelt errechnet, aus dem dann wiederum das Krankengeld berechnet wird. Das schreibt § 47 (1) SGB V so vor (http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__47.html).

Darüber hinaus muss die Krankenkasse allerdings auch prüfen, ob überhaupt eine versicherungspflichtige Beschäftigung vorliegt; die Beweislast liegt auch hier wieder bei demjenigen, der die Leistungen beantragt, weil er oder sie ja nach § 60 SGB I dazu verpflichtet ist, alle Tatsachen zu nennen, die für die Leistungen erheblich sind. Und die Frage, ob eine versicherungspflichtige Beschäftigung überhaupt vorgelegen hat, ist erheblich, denn ohne das eine, kann es das andere nicht geben - also das Krankengeld in diesem Fall, vermutlich.

Warum? Darum: Ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis kommt nicht allein deshalb zustande, weil jemand eine Anmeldung zur Sozialversicherung durchgeführt und einmal Beträge überwiesen hat. § 7 SGB IV definiert für die Sozialversicherung, was der Begriff "Beschäftigung" zu bedeuten hat: "die nicht selbständige Arbeit, insbesondere in einem Beschäftigungsverhältnis". Anhaltspunkte seien die Eingliederung in eine Arbeitsstruktur und die Tätigkeit nach Weisungen. (http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_4/__7.html

Die Mitgliedschaft Versicherungspflicht beginnt laut § 186 SGB V mit dem Tag des Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis (http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__186.html) - also an dem Tag, an dem der Arbeitnehmer tatsächlich im Unternehmen die Arbeit antritt, und nicht an dem Tag, der im Arbeitsvertrag steht.

Die Krankenversicherung muss also prüfen, ob es sich bei der Vereinbarung zwischen Euch nicht möglicherweise um ein Scheingeschäft im Sinne des § 117 BGB (http://dejure.org/gesetze/BGB/117.html) handelt.

So wird sich die Frage stellen, ob tatsächlich eine Beschäftigung im Sinne des SGB IV ausgeübt worden ist, will heißen, die Mitarbeiterin wenigstens zeitweise versucht hat, zu arbeiten. Verdächtig ist dabei, dass zunächst einmal zwei Wochen Urlaub gemacht wurden. Zudem setzt ein solch langfristiger Aufenthalt in der Psychiatrie wie dieser eine schwere psychische Erkrankung voraus; zudem gibt es für solche Aufenthalte häufig Wartezeiten. Das Ganze lässt zumindest den Verdacht aufkommen, dass die Beschäftigung tatsächlich gar nicht aufgenommen wurde. Hinzu kommt, dass Du den Schriftverkehr für Deine Mitarbeiterin abwickelst. Dies, und auch die unübliche Urlaubsregelung, lassen vermuten, dass hier ein besonderes Vertrauensverhältnis besteht, dass über das normale Chef-Angestellten hinaus geht, und auf dieser Grundlage Absprachen getroffen worden sind, die ein Scheingeschäft begründen. Zudem dürfte ja, wegen der Kürze der Dauer des Ganzen, wenn überhaupt wenig Geld geflossen sein, das einen Anhaltspunkt für das tatsächliche Vorliegen eines Beschäftigungsverhältnisses liefern könnte. Deshalb dürfte die Krankenkasse nach einer Aufstellung der gearbeiteten Stunden gefragt haben.

Ich schreibe Dir das, damit Du Dir einen Überblick darüber verschaffen kannst, welche Fragen hier, grob, im Raume stehen.

Die Betroffene muss diese Nachweise erbringen, wenn sie das Krankengeld haben möchte.

Das ist mal ne Umfangreiche Antwort.

Hatte mit nem Bekannten erst gestern ein Gespräch, er ist bei einer KK als Betriebskundenberater tätig und er meinte die Krankenkasse hat kein Recht auf diese Forderungen. Er hat extra noch mit nem Krankengeldfilemanger oder wie sich der Titel auch nennt gefragt.

Ich hab auch schon im Inet was gefunden wo steht das keine Arbeitsverträge verlangt werden dürfen.

Zitat:
In einem anderen Fall wollte eine Krankenkasse einer kranken Frau erst Kranekngeld zahlen, wenn sie den Arbeitsvertrag vorlegt. Als diese MARKTCHECK einschaltete, lenkte die Kasse schnell ein. Den Arbeitsvertrag müsste sie auch nicht übersenden.

Und die Daten zur Berechnung ihres Krankengeldes bekommt die KK vom Arbeitgeber durch eine angeforderte Lohn/Verdienstbescheinigung.

Es ist auch gar nicht mal so unüblich das jemand einen schon gebuchten Urlaub beim Arbeitgeberwechsel antreten darf.
Natürlich ist die Dame bei uns im Betrieb noch 4 Tage tätig gewesen.

Wegen der Scheinbeschäftigung, was ist wenn ein Arbeitnehmer am ersten Tag erkrankt, hat er dann keine Ansprüche?
Darum finde ich die Frage der AOK nach Stundennachweis nicht gerechtfertigt.
Das ganze ist im EntgFG geregelt.
Außerdem darf die Überprüfung einer Scheinbesch. nach meinem Wissen nur die Rentenversicherungsanstalt in Form einer Betriebsprüfung vornehmen.

Nein wir haben kein pers. Vertrauensverhältnis, sie wurde schon 2 Jahre auf 400,- Basis bei uns beschäftigt.
Ich sehe es nur als meine Pflicht an sie bei dieser Sache und bei so einer gesundheitlichen Lage zu unterstützen.

Gruß

Na wenn du sie unterstützten möchtest dann stell doch die Unterlagen zur Verfügung.

Die Rechtsgrundlagen wurden ja genannt. Alternativ zahlt die Kasse wohl sonst kein Krankengeld bis die unterlagen vorliegen.

Eine weitere Variante ist Deiner Bekannten zu raten dagegen zu klagen. Fakt ist dass die Kasse das Recht hat eine Prüfung des Krankengeldanspruches vorzunehmen. Und zur Prüfung gehört die Frage ob ein versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis vorliegt.

Nur nebenbei gefragt, wie hoch ist denn das Gehalt in der Gleitzone? Da gibt ja eine Spanne

Hallo,

ganz grundsätzlich: Wenn jemand Leistungen beantragt, dann prüft die zuständige Behörde, in diesem Fall die Krankenkasse, ob die Voraussetzungen dafür vorliegen. Der Antragsteller muss die Tatsachen darlegen, und im Zweifelsfall glaubhaft machen, die für die Prüfung der Voraussetzungen notwendig sind.

Es steht also im Gesetz, dass Nachweise vorgelegt werden müssen, ganz gleich was Dein Bekannter sagt. Die Krankenkasse muss prüfen, ob tatsächlich eine Beschäftigung ausgeübt wurde. Das ist so, bei jemandem, der am ersten Tag wieder krank wird, und es ist auch so bei jemandem, der angeblich vier Tage arbeitet. Tatsächlich kann es passieren, dass ein eigentlich Arbeitsunfähiger einen Arbeitsversuch unternimmt, und nach wenigen Stunden feststellt, dass es nicht geht. Er hat dann einen Krankengeldanspruch, weil ja wenigstens versucht wurde zu arbeiten.

Wenn die Dame die vier Tage tatsächlich gearbeitet, oder es wahrscheinlich eher versucht hat, dann seid Ihr auf der sicheren Seite. Falls sich aber beispielsweise heraus stellt, dass sie nur einen Teil der eigentlich vereinbarten Tätigkeitszeit da war, könnte es eng werden, denn dann könnte man auch, wenn schon nicht den Vorwurf der Scheinbeschäftigung, dann wenigstens doch das Argument stricken, dass zwar ein Beschäftigungsverhältnis zustande gekommen ist, aber dieses Beschäftigungsverhältnis tatsächlich, anders als vertraglich vereinbart, geringfügig und damit nicht versicherungspflichtig war.

Die Abgrenzung dürfte allerdings schwierig sein. Sicher ist, dass Fragen auftauchen werden, und die Kasse kaum Krankengeld zahlen dürfte, wenn die geforderten Nachweise nicht erbracht werden.

Du kannst natürlich versuchen, sie zu verweigern; aber bringen wird es nichts.

broemmel hat geschrieben:Na wenn du sie unterstützten möchtest dann stell doch die Unterlagen zur Verfügung.

Die Rechtsgrundlagen wurden ja genannt. Alternativ zahlt die Kasse wohl sonst kein Krankengeld bis die unterlagen vorliegen.

Eine weitere Variante ist Deiner Bekannten zu raten dagegen zu klagen. Fakt ist dass die Kasse das Recht hat eine Prüfung des Krankengeldanspruches vorzunehmen. Und zur Prüfung gehört die Frage ob ein versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis vorliegt.

Nur nebenbei gefragt, wie hoch ist denn das Gehalt in der Gleitzone? Da gibt ja eine Spanne

Ja aber sie möchte es der KK nicht zur Verfügung stellen ohne das dafür eine rechtliche Grundlage von der KK genannt wird.

Bis jetzt befindet sich das ganze noch im Anfangsstadium da muss noch nicht geklagt werden.

Ich füge hier mal nen Link von der AOK zu diesem Thema ein:
aok.de/hessen/leistungen-service/leistungen-und-beitraege-krankengeld-23675.php

Gleitzone ab 2013 450 - 850 €

Hallo,

steht denn im Schreiben der Krankenkasse kein Hinweis auf die Mitwirkungspflichten? Falls nicht, schreibt die Kasse an, und fordert sie auf, die rechtliche Grundlage zu nennen. Das wird wahrscheinlich die sein, die ich oben genannt habe.

Wenn Du das dann hast, kannst Du der Krankenkasse dann schreiben, das Du dagegen Widerspruch einlegst, weil Du der Ansicht bist, dass die Meldung zur Sozialversicherung Beleg genug ist, und die Kasse wird das von sich weisen, und dann könnt Ihr vor Gericht gehen, und das Gericht wird dann ungefähr das sagen, was ich oben geschrieben habe.

Dementsprechend: Legt die Nachweise vor, erklärt was Sache ist, bringt die Kuh vom Eis. Denn sonst wird es, so oder so, kein Krankengeld geben.

Mal ganz ehrlich, je länger das rausgezögert wird desto genauer prüft die Kasse.

Und im Ausgangspost hiess es das die Unterlagen beim Arbeitgeber angefordert werden sollen. Daraus schliesse ich ein Einverständnis.

Und jetzt doch nicht? Was ist denn jetzt Sache?

Ach ja. Der Hinweis auf die Gleitzone war ein Scherz, oder? Oder heisst es das das Gehalt 451 € beträgt?

broemmel hat geschrieben:Mal ganz ehrlich, je länger das rausgezögert wird desto genauer prüft die Kasse.

Und im Ausgangspost hiess es das die Unterlagen beim Arbeitgeber angefordert werden sollen. Daraus schliesse ich ein Einverständnis.

Und jetzt doch nicht? Was ist denn jetzt Sache?

Ach ja. Der Hinweis auf die Gleitzone war ein Scherz, oder? Oder heisst es das das Gehalt 451 € beträgt?

Ich hab mich da vielleicht etwas falsch ausgedrückt. Da die Dame Stationär behandelt wird, hab ich bei der KK angerufen und ihnen mitgeteilt das sie sich an mich wenden sollen ........

Sie wird nicht nach Gehalt sondern nach Arbeitststd. Tariflohn bezahlt und das sind in der Regel 70 - 90 im Monat.

vlac hat geschrieben:Hallo,

ganz grundsätzlich: Wenn jemand Leistungen beantragt, dann prüft die zuständige Behörde, in diesem Fall die Krankenkasse, ob die Voraussetzungen dafür vorliegen. Der Antragsteller muss die Tatsachen darlegen, und im Zweifelsfall glaubhaft machen, die für die Prüfung der Voraussetzungen notwendig sind.

Es steht also im Gesetz, dass Nachweise vorgelegt werden müssen, ganz gleich was Dein Bekannter sagt. Die Krankenkasse muss prüfen, ob tatsächlich eine Beschäftigung ausgeübt wurde. Das ist so, bei jemandem, der am ersten Tag wieder krank wird, und es ist auch so bei jemandem, der angeblich vier Tage arbeitet. Tatsächlich kann es passieren, dass ein eigentlich Arbeitsunfähiger einen Arbeitsversuch unternimmt, und nach wenigen Stunden feststellt, dass es nicht geht. Er hat dann einen Krankengeldanspruch, weil ja wenigstens versucht wurde zu arbeiten.

Wenn die Dame die vier Tage tatsächlich gearbeitet, oder es wahrscheinlich eher versucht hat, dann seid Ihr auf der sicheren Seite. Falls sich aber beispielsweise heraus stellt, dass sie nur einen Teil der eigentlich vereinbarten Tätigkeitszeit da war, könnte es eng werden, denn dann könnte man auch, wenn schon nicht den Vorwurf der Scheinbeschäftigung, dann wenigstens doch das Argument stricken, dass zwar ein Beschäftigungsverhältnis zustande gekommen ist, aber dieses Beschäftigungsverhältnis tatsächlich, anders als vertraglich vereinbart, geringfügig und damit nicht versicherungspflichtig war.

Die Abgrenzung dürfte allerdings schwierig sein. Sicher ist, dass Fragen auftauchen werden, und die Kasse kaum Krankengeld zahlen dürfte, wenn die geforderten Nachweise nicht erbracht werden.

Du kannst natürlich versuchen, sie zu verweigern; aber bringen wird es nichts.

Was mich bei dem Schreiben von der Sachbearbeiterin hellhörig werden hat lassen ist dieser Satz:
"Die Unterlagen die sie uns zukommen lasen könnten wären"
Das heist für mich ich kann muss aber nicht.

Ich bin ja ein neugierig es Kerlchen und Frage gern nach.

Wie hast Du als Arbeitgeber von dem Schreiben der Kasse an die Versicherte denn Kenntnis erhalten?

Und da es hier ein anonymes Internetforum ist hätte ich eine Summe erwartet. Alternativ nenne doch den Stundenlohn oder welches Gehalt für die Urlaubszeit gezahlt wurde