Krankenkassenforum

Liebe Forumsmitglieder,

ich habe mich quer durchs Forum gelesen und bin beeindruckt von den vielen hilfreichen Antworten.

So hoffe ich, auch auf meine Anfrage hin so kompetente Antworten zu erhalten.

Folgende Situation gibt Anlass, mich an euch zu wenden:

Mein Sohn wurde vor gut einem Jahr in eine psychiatrische Klinik eingewiesen.
Einen Tag später wurde das Arbeitsverhältnis vom Arbeitgeber fristlos gekündigt.

Die AU erfolgte also noch bei bestehendem Arbeitsverhältnis und besteht seitdem lückenlos fort.

Jetzt wurde meinem Sohn mündlich mitgeteilt, dass bei der Berechnung seines Krankengeldes ein Fehler unterlaufen sei.
Da er "eigentlich" seit dem Tag der Kündigung arbeitslos sei, hätte das Krankengeld nur in Höhe des Arbeitslosengeldes berechnet werden dürfen. Für die vergangene Zeit wolle man es so belassen, ab sofort jedoch gelte die neue Berechnung, in der er als Arbeitsloser behandelt wird.

Ich riet meinem Sohn sich dieses schriftlich – unter Angabe der rechtlich zugrundeliegenden Quellen- geben zu lassen und er erhielt einen Brief, indem auf den § 47b Abs.1 und 2 des 5. Sozialgesetzbuches verwiesen wurde.

Erklärend erfolgte der Zusatz:" Das Krankengeld übernimmt eine Lohnersatzfunktion und wird nicht auf Dauer gewährt. Daher sind auch die tatsächlichen Verhältnisse der Versicherten zugrunde zu legen. Da Sie seit XXX grundsätzlich arbeitslos sind und eine entsprechende Leistung von der Agentur für Arbeit erhalten würden, ist bei der Berechnung des Krankengeldes dieser Betrag zu berücksichtigen."

Mir kommt das recht merkwürdig vor. Wieso ist er "grundsätzlich arbeitslos"? (Gleichstellungsgebot oder so etwas??)
Puhh, zu schwer (oder zu hoch) für mich. Daher bitte ich um eure Meinungen!

Ergänzend möchte ich noch hinzufügen, dass mein Sohn in den ersten 6 Wochen (die Zeit, in der der Arbeitgeber eigentlich weitergezahlt hätte) kein Krankengeld erhielt. Damals begründete dieselbe Sachbearbeiterin es mir gegenüber mündlich so, dass die Kündigung nicht rechtens sei, da sie nicht verhaltens- sondern krankheitsbedingt erfolgte und mein Sohn solle klagen. Krankengeld-Anspruch bestünde leider nicht.
Darauf vertraute ich- und bat daher auch nicht um etwas Schriftliches, mein Sohn stellte auch keinen Antrag. Inzwischen bin ich nicht sicher, ob das "rechtens" war.
Von einer Klage sah mein Sohn übrigens ab, damals war er ohnehin nicht in der Lage. Ausschlag gab auch seine Überlegung, dass ihm vor Ablauf der Frist vom Arbeitgeber zugesichert wurde bei ihm wieder anfangen zu können, wenn er wieder gesund sei. Dies wollte er nicht durch Streit gefährden.

Jetzt, in dem mündlichen Gespräch, argumentierte die KK-Sachbearbeiterin damit, dass er ja fristlos (also eigenverschuldet) gekündigt worden sei und DAHER auch nur den Anspruch eines arbeitslosen Kranken hätte.

Im Schreiben wurde das jedoch gar nicht erwähnt.

Freue mich auf eure Einschätzungen und Ratschläge!

Herzliche Grüße
Mechthild

Sorry, es sollte im Titel nach '"gefühlter" Arbeitslosigkeit' heißen.
Irgendwie ist die "-losigkeit" verloren gegangen

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Hallo Machts Sinn,

vielen Dank für deine schnelle Antwort!

Die Sachbearbeiterin der AOK wirkt sehr kompetent. Ich glaube fast, dass sie das auch ist. Vielleicht hat sie sich die Jagd nach Einsparungen zum Hobbie gemacht, ich weiß es nicht…

Für die damalige Ruheentscheidung liegt uns ja leider kein Bescheid vor, denn dies hat sie mir damals nur mündlich mitgeteilt und zu dem Zeitpunkt war ich noch voller Vertrauen.
Also wurde derzeit auch kein Antrag auf Krankengeld seitens meines Sohnes gestellt, sondern nur die Krankmeldungen fristgerecht an die Kasse überbracht. Den ersten Antrag auf KG hat die SB dann auch erst nach Ablauf der 6 Wochen übersandt.
Da kann man wohl nichts mehr machen.

Auch im jetzigen Fall, der Neuberechnung , hatte die SB dies nur mündlich meinem Sohn mitgeteilt.
Erst auf (mein) Drängen hin, wurde meinem Sohn die Grundlage der Berechnung auch brieflich mitgeteilt.
(inzwischen bin ich nicht mehr so vertrauensselig und hab eingesehen, dass man etwas Schriftliches braucht)
Ich muß zugeben, dass mich das Vorgehen der SB im Besonderen ärgert, da mein Sohn, aufgrund seiner Erkrankung, gar nicht in der Lage ist das in Gänze nachzuvollziehen und sich zu wehren.

Eine Frage habe ich noch:
Bei dem Schreiben bezieht sich die SB auf das persönliche Gespräch und erklärt nur die gewünschte "Rechtsgrundlage", wie im ersten Beitrag zitiert.
Ein Hinweis auf Widerspruch ist nicht vermerkt, auch handelt es sich nicht um einen ausgewiesenen "Bescheid", es ist halt lediglich ein Brief mit der Info über die Berechnung.

Ist so ein Widerspruch formlos gültig?
Also, einfach einen Brief aufsetzen "Widerspruch" drüber und darunter ein kurzer Text meines Sohnes, dass er gegen die Berechnung des KG Widerspruch einlegt und sich darin auf das Schreiben vom soundsovielten Januar bezieht?

Dann per Einwurf-Einschreiben an die Kasse schicken?

Wäre lieb, wenn ich darauf noch Antwort bekäme.

Herzliche Grüße
Mechthild

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VIELEN DANK!!

Das werden wir so machen!

Lieben Gruß!

Hallo,
ich möchte doch nochmal eine Frage nachschieben.

Der Bescheid über den Ablauf des Krankengeldes ist angekommen.

Die SB hat von den insgesamt 78 Wochen Anspruch – wie erwartet- die erwähnten 6 Wochen Ruhezeit abgezogen und zudem noch 14 Tage, die mein Sohn 2 Monate vor der jetzigen Krankheitsphase bereits mit gleicher Diagnose erkrankt war und Lohnfortzahlung vom Arbeitgeber erhielt. In den 2 Monaten zwischen den Krankheitszeiten hatte er gearbeitet.

Da ich jetzt unsicher bin über die Richtigkeit dieser Entscheidungen, bitte ich nochmal um Einschätzung.

Danke im Voraus!
Mechthild

hmmm schon wieder eine AOK mit einer kreativen Rechtsauslegung...aber ich wollte ja nicht mehr "diffamieren"

also: das Krankengeld MUSS aus der Beschäftigung berechnet werden, der Hinweis auf die Entgeltersatzfunktion klingt toll, da kann ein Laie schon mal drauf reinfallen, ist aber eindeutig falsch -> auf schriftlichen Bescheid des geänderten KRG beharren und dann sofort zum Anwalt oder sonstigen Rechtsbeistand, bitte nicht lange selber rumexperimentieren

das gleiche gilt im Übrigen für die ersten 6 Wochen, wenn der AG die EFZ nicht leistet durch eine Kündigung, kann die Kasse gerne einen Erstattungsanspruch versuchen durchzusetzen, deinem Sohn gegenüber ist sie aber zur KRG-Zahlung verpflichtet im Rahmen der verweigerten EFZ, Anspruch auf KRG bestand ab Tag der Aufnahme in die Klinik, der Ruhenstatbestand des weitergezahlten Entgeltes trat nicht ein durch die Kündigung->also KRG

der Ablauf scheint auf den ersten Blick in Ordnung zu sein, Ruhenszeiträume (z.B. wegen Lohnfortzahlung) werden mitangerechnet

Hallo,
ich möchte berichten, wie es weiter ging. Leider sind wieder Umstände eingetreten, die einen dringenden Rat von euch erfordern.

Aber, der Reihe nach.

Da ich ja immer am das Gute glaube, hatte ich mich- nach euren Auskünften- entschieden, diese Krankengeld -Neuberechnung nach dem Arbeitslosengeld erst einmal vor Ort mit der Sachbearbeiterin zu besprechen, ehe Widerspruch eingelegt wird.
Diese war aber gerade in Urlaub. Ihr Vertreter war jedoch zugänglich, fand meiner Argumentation, warum diese Neuberechnung nicht anzuwenden sei, "schlüssig" und veranlasste, dass die Berechnung wieder wie bisher weiterläuft, bzw. eine Nachzahlung erfolgt. Das fand ich alles sehr nett und wollte schon heut im Forum eine Bresche für die AOK schlagen.

Nun ist die Sachbearbeiterin inzwischen zurück gekehrt - und rief mich an. "Diese Sache" wäre ja nun erledigt- jedoch- bei einer Prüfung wurde nun festgestellt, dass mein Sohn letztes Jahr im Februar (also vor über einem Jahr) einen Tag später beim Arzt vorstellig wurde, als auf dem AU-Zettel stand. Damit sei seine Mitgliedschaft in der Krankenkasse beendet (morgen) und er solle sich umgehend beim Arbeitsamt melden und zum Arzt gehen, damit sie die letzten Tage auszahlen kann.
Ich habe sie gebeten, das Ganze meinem Sohn schriftlich mitzuteilen und die besagten Auszahlungsscheine zu kopieren.
Allerdings – wenn es so ist, dann kann man wohl kaum was machen, oder?
Morgen werde ich nochmal zu seinem Arzt gehen und schauen, ob die Angaben mit denen in seinem PC übereinstimmen. Ich weiß beim besten Willen nicht, wieso mein Sohn damals erst einen Tag später hinging, als auf dem Zettel stand. Eigentlich geht er alle 14 Tage, eher immer 1-2 Tage früher, bevor die um sind. Aber- das ist so lang her und das kann man ja auch nicht mehr nachvollziehen. Es ging ihm teilweise sehr schlecht, damals, aber ich versteh schon, wenn die Gesetze so sind, dann sind sie so. Dazu gibt es ja Urteile, daran ist wohl nicht zu rütteln.

Eigentlich sollte ich morgen bei der Kasse mit meinem Sohn erscheinen, aber das geht nicht, da ich selbst am Freitag einen OP-Termin habe und eh nicht weiß, wo mir der Kopf steht. Weiß jemand, ob es reicht, wenn man am Montag zum Arbeitsamt geht? Ich fürchte, dass mein Sohn das allein nicht hinbekommt.
Krankenkassenzugehörigkeit wäre schon wichtig, da bei uns keine Familienversicherung greifen würde.

Vielen Dank für jede Antwort und jede Meinung!

Herzliche Grüße
Mechthild

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@Machts Sinn
Du siehst mich die Hände über dem Kopf zusammenschlagen...

@Mechthild

Mechthild hat geschrieben:...mein Sohn letztes Jahr im Februar (also vor über einem Jahr) einen Tag später beim Arzt vorstellig wurde, als auf dem AU-Zettel stand. Damit sei seine Mitgliedschaft in der Krankenkasse beendet (morgen) und er solle sich umgehend beim Arbeitsamt melden und zum Arzt gehen, damit sie die letzten Tage auszahlen kann. ...

Bereits die Aussage ist ein Widerspruch in sich. Hast Du das schriftlich??? Wenn nein, rufst Du morgen die Kasse an und lass Dich am besten gleich mit dem Teamleiter verbinden - nicht mit der Sachbearbeiterin rumdiskutieren. Mach keine Aussagen, sondern bitte um einen Bescheid zu dieser Aussage der Sachbearbeiterin. Sag ggf, Du hättest Dich bei einem Krankenkassenmitarbeiter aus Deinem Bekanntenkreis erkundigt und die Sache wäre rechtlich so nicht haltbar. Wenn er/sie der Meinung ist, es wäre rechtlich haltbar, dann ist es ja sicher kein Problem einen entsprechenden Bescheid zu erstellen. Du würdest Dir einen Widerspruch vorbehalten. Bitte weiter zum Arzt gehen und AU schreiben lassen.

Wurde etwas von "Leistungsunterbrechung" erwähnt (78 Wochen Krankengeld abgelaufen)? Dann bitte Deinen Sohn, er möchte sich beim Arbeitsamt melden und Leistungen nach § 125 SGB III beantragen (Arbeitslosengeld bei Minderung der Leistungsfähigkeit)

Hallo Machts Sinn,

danke, dass du dich zu so später Stunde noch gemeldet hast,
und danke für die aufmunternden Worte!

Nein, der Bescheid, von dem ich am 5.2 schrieb, beinhaltete nur, dass die Krankengeldzahlung Mitte Mai auslaufen würde, weil die 78 Wochen dann herum wären.
Der wird wohl immer einige Zeit früher geschickt.
Darin stand auch, dass mein Sohn sich beim Arbeitsamt melden sollte, da waren wir auch schon und haben einige Papiere erhalten. Abgegeben auch schon, aber vom (ehemaligen) Arbeitgeber ist noch nichts zurück gekommen.

Nein, ich glaube nicht, dass mein Sohn arbeitsfähig sein wird. Vermutlich müßte er dann vom Arbeitsamts-Amtsarzt untersucht werden (nehm ich an), denn nach Ansicht seiner Ärzte ist er nicht arbeitsfähig. Der MDK hatte die Arbeitsunfähigkeit wohl bislang nach Aktensicht bestätigt, jedenfalls mußte er bisher nirgendwo zur Untersuchung vorstellig werden.

Auf Anraten der Ärztin wurde gerade ein Antrag auf Schwerbehinderung eingereicht- aber das kann ja noch dauern und ich weiß nicht, ob das relevant wäre. Leider kenne ich mich im Sozialrecht überhaupt nicht aus, einfach durchschaubar scheint mir das alles nicht zu sein.

Nach dem, was ich bisher ergoogelt hab stimmt das ja, dass bei dieser 1 –Tag-Verzögerung der Anspruch auf Krankengeld und die Mitgliedschaft erlischt. Deinen Link hab ich noch nicht gelesen, aber, das werde ich gleich noch machen.
Ob es was bringt mit dem Vorgesetzten bei der AOK zu reden? Ich weiß es nicht, Machts Sinn, gerade weil die Kasse hier im Recht zu sein scheint. Womit sollte ich da argumentieren? Vermutlich wird man mir sagen, dass mein Sohn den Boden küssen kann, dass das nicht früher aufgefallen ist.
Ist ja vielleicht auch so. Dumm gelaufen….
Vielleicht bin ich grad auch etwas mutlos.

Werde mich jetzt mal in deinen Link vertiefen…..

Hab nochmal vielen Dank für deine Antwort- es hat gut getan.
LG Mechthild

Hallo leser,

habe deine Antwort gerade entdeckt.
Auch dir herzlichen Dank! (auch für die späte Stunde )

Nein, schriftlich habe ich noch nichts, denn wir haben ja heut telefoniert und ich habe gebeten, dass die Sachbearbeiterin das für meinen Sohn schriftlich schickt.

Was meinst du genau, wäre rechtlich nicht haltbar?
Dass das Ganze so spät auffällt, oder dass jetzt sofort die Mitgliedschaft beendet ist?
Das hab ich jetzt leider nicht ganz verstanden.
Die kopierten Aussagen von mir, wurden von der SB genauso getroffen. Was sie im Bescheid schreiben wird? Mal sehen.

Hab auch vielen Dank für den Tipp mit dem Arbeitsamt!

LG
Mechthild

Mechthild hat geschrieben:dass die Krankengeldzahlung Mitte Mai auslaufen würde, weil die 78 Wochen dann herum wären.

Wenn die Leistungsunterbrechnung noch nicht eingetreten ist und sie kommen einem Sachverhalt, der sich angeblich vor einem Jahr zugetragen hat, kommt sie mit der Sache nicht durch! Um es jetzt mal ganz deutlich zu sagen: Sie macht jetzt einen auf "großzügig" (zahle noch 8 Tage) und versucht Deinen Sohn mit einem Einschüchterungsversuch aus dem Krankengeldbezug zu drängen (de facto ist er arbeitsunfähig und er wird erst dann ALG bekommen, wenn die 78 Wochen rum sind). Wenn Du ein Argument brauchst: bestreite, dass es sich so zugetragen hat und Dein Sohn immer pünktlich bei Arzt war. Sie möchten Dir das bitte schriftlich mitteilen.

Bist Du bzw. Dein Sohn in einer Rechtschutzversicherung? Dann ruf dort bitte an und frag nach einem Rechtsanwalt, der sich in Krankenkassenangelegenheiten auskennt und übergib ihm das Ganze. Dann kannst Du Dich in Ruhe Deiner Genesung widmen und der Rechtsanwalt wird sich freuen, denn er bekommt dann auch Geld von der AOK!

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