Krankenkassenforum

Hallo,

habe das Forum hier glücklicherweise gefunden, dies ist mein erster Beitrag.

Ich bin seit Mitte Juni krank geschrieben und beziehe seit Ende Juli Krankengeld. Ich möchte hier keine langen medizinischen Berichte abgeben nur so weit: hatte meine 1. OP Mitte Juni, danach gab es Komplikationen und eine 2. OP Ende Juli. Die 3. OP hatte ich wegen anhaltender Beschwerden schließlich Ende August.

Die KK hat mich zu Hause mit Anrufen noch vor Ende der Lohnfortzahlung genervt. Nachdem eine Mitarbeiterin der KK bei mir keinen Erfolg hatte medizinische Infos über die 2. OP zu bekommen, hat sie eine Praxishilfe bei meinem Hausarzt eingeschüchtert, um an OP Berichte zu kommen. Glücklicherweise misslang das – durch Zufall.

Nun hat die KK offenbar kurz nach meiner 3.OP den MDK eingeschaltet, der von meinem Hausarzt (der hat mich krank geschrieben) die Entlassungsberichte angefordert hat. Da ich vorhabe demnächst wieder arbeiten zu gehen und um die Situation zu entspannen, habe ich den letzten Auszahlungsschein von meiner Fachärztin unterschreiben lassen, mit dem Vermerk, dass ich voraussichtlich in der ersten Oktoberwoche wieder arbeiten gehe. Das hat auch mein Hausarzt in das Formular vom MDK geschrieben

Meine Frage ist jetzt, was ich vom MDK zu erwarten habe. Mein größtes Problem wäre, noch im September gesund geschrieben zu werden, denn ich brauche jetzt die Zeit noch, um mich aufzubauen. Würde ich z.B. noch diese Woche wieder arbeiten müssen, würde ich noch nicht einmal den Weg bis dorthin schaffen. Ein Widerspruchsverfahren möchte ich vermeiden, denn mein Verhältnis mit meinem Arbeitgeber ist eh angespannt und ich möchte ihm nicht unbedingt mitteilen, dass ich vom MDK gesund geschrieben wurde und in Widerspruch gegangen bin.

Ich finde es auch ein Ding, dass die KK wohl knapp eine Woche nach meiner 3. OP den MDK einschaltet. Man kann doch nicht aus dem Krankenhaus, nach 3 OPs davon eine sehr schwere, alle jeweils mit Vollnarkose in die Arbeit hechten.

Danke

Marti

Hallo!

Das was du hier beschreibst ist das übliche "Fallmanagement" und wird in mehr oder weniger strengerer Form eigentlich bei allen Kasse so durchgeführt. Grundsätzlich darf die Kasse die OP-Berichte nicht anfordern: Aber Theorie und Praxis.....

Daher wurde dann der MDK eingeschaltet und dieser darf nach den rechtlichen Grundlagen diese Unterlagen anfordern.

Ich will der Kasse man grundsätzlich nicht unterstellen, dass sie dich sofort wieder arbeiten schicken will. Letztlich will man nur frühzeitig sehen, was an Befunden etc. vorliegt und welche Prognose auch der Arzt abgibt. Nach Aktenlage schaut dann der MDK , ob Maßnahmen eingeleitet werden sollten (Physikalische Therapien, Reha etc.).

Anhand der Berichte gibt der MDK seine Einschätzung ab. Und ich habe es auch schon erlebt, dass dieser z.B. bescheinigt, dass nach einer OP
( kommt auf die Diagnose an), noch von mindestens 3 Monaten AU auszugehen ist.

Also nicht so negativ denken ....



Gruß, die Bine

Danke Die Biene, Du hast mich etwas beruhigt ...

KKbine hat geschrieben:
Ich will der Kasse man grundsätzlich nicht unterstellen, dass sie dich sofort wieder arbeiten schicken will.

Doch!!! Habe heute den Brief von der KK bekommen!! Die haben mich noch nicht mal untersucht sondern Ferndiagnose betrieben.

Also nicht so negativ denken ....

Bei all dem was ich hier lese und selbst erfahren habe, fehlt mir wirklich der positive Ansatz.

Marti

Da ich vorhabe demnächst wieder arbeiten zu gehen und um die Situation zu entspannen, habe ich den letzten Auszahlungsschein von meiner Fachärztin unterschreiben lassen, mit dem Vermerk, dass ich voraussichtlich in der ersten Oktoberwoche wieder arbeiten gehe. Das hat auch mein Hausarzt in das Formular vom MDK geschrieben

Mich verwundert diese Einschätzung des MdK überhaupt nicht, da du und deine behandelnden Ärzte schließlich mitgeteilt haben, dass die AU voraussichtlich Anfang Oktober beendet werden kann. Die Entscheidung der KK über das Ende der AU war deshalb vorhersehbar und ist heutzutage sowieso gängige Praxis "einiger" Krankenkassen.

Da lach ich doch über den uns übersandten Flyer der Krankenkasse, nachdem meiner Frau zu Unrecht das Krankengeld einstellt wurde und dieses über den Klageweg erstritten werden musste: "AOK - Bewegte Zeiten. Sichere Leistung. Jetzt zählen Vertrauen und Service."

Der Service ist mangelhaft und unser Vertrauen wurde gnadenlos missbraucht!

Der Arzt hat geschrieben „Voraussichtlich“, das beinhaltet, dass man abwartet, wie sich die Genesung entwickelt. DER MDK scheint aber zu wissen, dass alles ok ist. Woher, frage ich mich.

Das System ist mir schleierhaft. Hier entscheidet der Kostenträger, ob er zahlt oder nicht, indem er selber Ärzte einsetzt, die in seinem Sinne entscheiden. Man braucht nicht zu erwähnen, das der Widerspruch Zeit und Nerven kostet – schließlich geht es um einen Kranken ! - und ein Gang vor Gericht noch mehr. In dieser Zeit ist man ohne Bezüge!!!

Wer haftet eigentlich, wenn man aufrund der zu frühen Aufnahme der Arbeit einen saftigen Rückfall erleidet oder sich neue Komplikationen einstellen ?

Ich kann ja hier auch nicht einen mir wohl gesonnenen Gutachter beauftragen, der feststellt, dass ich nur ein Drittel der Miete zahlen müsste. Zahlen darf man und setzt der Versicherungsfall ein, wird behauptet, das dies nicht der Fall sei.

Das kann doch wohl nicht sein!

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Hallo,

vielen Dank für die echt guten Hinweise.

Machts Sinn hat geschrieben:Ferndiagnose?

Ja, so hat mein Arzt auch reagiert. Er ist nicht umgefallen aber hat offenbar noch nie erlebt, dass der MDK nach Aktenlage entscheidet. Er hat mir auch dringend geraten, nicht zur Arbeit zu gehen, wenn ich mich dazu nicht in der Lage fühle und angeboten, die KK anzurufen, ich weiß nicht, ob er das Widerspruchsverfahren kennt.

das die Einstellung des Krankengeldes nach Aktenlage untersagt

Ja, ich kenne das Urteil. D.h. aber auch bei einem Widerspruchsverfahren den Arbeitgeber zu informieren. Das hat aber Auswirkungen auf das Verhältnis was der Arbeitnehmer zum Arbeitgeber hat und die Info über das Problem kann ein schlechtes Verhältnis noch weiter komplizieren. Es ist doch ein Unding, dass die KK den Kranken zwingt, sich gegebenenfalls noch weitere Probleme aufzuhalsen anstatt sich auf die Genesung zu konzentrieren. Das einzige Ziel der KK besteht darin, aus der Zahlungspflicht zu kommen, alles weitere interessiert sie nicht.

Man sollte die Entscheidung der KK im Zweifelsfall keinesfalls hinnehmen, sondern beim zuständigen Sozialgericht eine einstweilige Verfügung gegen die KK zur Weiterzahlung von Krankengeld erwirken und mit weiteren rechtlichen Schritten (ggf. auch gegen den zuständigen Sachbearbeiter der KK) drohen.

Das ist ein guter Hinweis.

Weiß das jemand: Wenn der MDK gegen das o.e. Urteil verstößt, müsste es doch möglich sein Ordnungsgelder zu verhängen, d.h. nicht wieder mit einer Klage anzufangen. Es kann nicht ein, dass sich der MDK offenbar wiederholt, was man hier so liest, über Urteile hinwegsetzt. Ich kann ja auch nicht einfach bei rot über die Ampel fahren und meinen, dass die Verkehrsregeln für mich nicht gelten.

Machts Sinn hat geschrieben:... was steht denn in dem am 23.09.2010 zugegangenen Brief genau – vermutlich, dass die Arbeitsunfähigkeit beendet ist und Krankengeld ab 24.09.2010 nicht mehr gezahlt wird?

Nee, noch besser und das bringt ja meinen Arzt in Zusammenhang mit der „voraussichtlich bis... dauernden AU“ (mein Arzt wollt sich damit die Option einer länger dauernden AU offen halten ) auf die Palme, sie haben nicht nur telepathische Fähigkeiten zur Ferndiagnose sondern können auch noch Hellsehen. Ich wurde 10 Tage im voraus gesund geschrieben.

Aber wahrscheinlich musste ihr/e Fallmanager/in mal wieder einen Berechtigungsnachweis erbringen?!

... oder möchte höher hinauf ?

Die Frage aber bleibt: wählt man den Weg über Gericht, wird sich das Verhältnis zur KK verschlechtern, man selber hat noch mehr Probleme in einer Zeit, in der es einem sowieso nicht gut geht. Und es dauert!

Gibt es eine Art Beschwerdestelle oder dem MDK übergeordnete Einrichtung?

Marti

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Hallo Marti,

die Reaktion Deines Arztes ist - gelinde gesagt - unmöglich. Kennt er denn die für ihn geltenden Bestimmungen nicht (§ 7 Abs.2 der AU-Richtlinien) ?

Wenn er mit einer Entscheidung des MDK nicht einverstanden ist, muss er einen so genannten begründeten Einspruch einreichen. Bis dann ein Obergutachten des MDKs erfolgt, wird i.d.R. weiterhin AU anerkannt.

MfG
ratte1

Machts Sinn hat geschrieben:... verstehe ich das richtig – in dem Brief steht „arbeitsfähig ab 04.10.2010“?

Na, jetzt bin ich aber enttäuscht von Dir! Nicht arbeitsfähig ab 4.10 (das ist ein Montag! ) sondern ab 2.10, das ist der Samstag (arbeite Sa, So natürlich nicht)

Im Übrigen gibt es viele Beschwerdemöglichkeiten, meist formlos, fristlos – fruchtlos. Aber wer´s nicht probiert, hat schon verloren. Es müssen ja nicht gleich die schärfsten Geschütze sein.

Kannst du mir sagen wo?

Und ich verstehe nicht, was es mit dem Arbeitgeber zu tun hat, wenn sich das Krankenversicherungssystem darüber klar werden muss, ob Arbeitsunfähigkeit vorliegt, dabei aber nicht sachgerecht agiert?

Ich denke mal, wenn jemand ein schlechtes Verhältnis zum Arbeitgeber hat und das dürfte bei vielen der Fall sein, die länger krank sind, macht es erst einmal einen komischen Eindruck beim Arbeitgeber, wenn man sagt, der MDK meint, derjenige sei gesund, er ist es aber nicht. Da ist doch ein gefundenes Fressen für einen Arbeitgeber hier Druck zu machen und noch mehr Probleme zu produzieren.

Also: Zivilcourage! Oder steht im Hintergrund ein Problem, das nach § 5 Abs. 5 i. V. mit § 7 Abs. 4 der AU-RL relevant wäre?

In meinem Fall nicht, aber für Schwerbehinderte greift hier zusätzlich § 81 SGB IX, davon haben die meisten Arbeitgeber aber noch nie gehört.

Gruß!
Marti

ratte1 hat geschrieben:
Wenn er mit einer Entscheidung des MDK nicht einverstanden ist, muss er einen so genannten begründeten Einspruch einreichen. Bis dann ein Obergutachten des MDKs erfolgt, wird i.d.R. weiterhin AU anerkannt.

MfG
ratte1

Hallo Ratte,

ich bin kein Profi in der Sache, habe nur sehr viel telefoniert in den letzten Tagen. Nach meiner Info:

Wenn die KK aufgrund des MDK Gutachtens der Ansicht ist, der Kranke sei arbeitsfähig und der Arzt Widerspruch einlegt, zahlt die KK nicht weiter und man gilt erst mal als arbeitsfähig, denn die Krankschreibung des behandelnden Arztes ist nicht höher einzustufen als die Gesundschreibung des MDK. In der Zeit, in der die KK vom MDK auf ein Zweitgutachten wartet, hängt derjenige vollkommen in der Luft, denn wenn auch das Zweitgutachten besagt, dass derjenige arbeitsfähig war (vom Zeitpunkt des ursprünglich ersten Gutachten an ), hat derjenige in der Wartezeit keine Bezüge, weder Krankengeld, noch Gehalt, keine Sozialversicherungsbeiträge, Rentenbeiträge gezahlt und und und. Er wäre auf die Gnade des Arbeitgebers angewiesen, nachträglich Urlaub für diese Zeit gewährt zu bekommen. Für die letztlich Klärung der Sache bliebe nur das Gericht und ob für diese Wartezeit dann auch noch der Urlaub reicht.... na ja.

Und genau in diesem Punkt, nämlich dass der Arbeitnehmer auf die Kooperation des Arbeitgebers angewiesen ist, sehe ich einen erheblichen Nachteil für den Erkrankten. Es geht ja beim Krankengeld eben nicht nur kurz mal um eine Grippe, sondern um einen längeren Ausfall, und das begeistert keinen Arbeitgeber.

Grüße
Marti

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