Krankenkassenforum

Hallo Leute,

ich stelle meine Frage mal hier ein, damit es etwas übersichtlicher wird.

Also:
ein Versicherter ist AU seit dem 25.06.2011
der Arbeitgeber zahlt den Lohn weiter bis einschließlich 05.08.2011

Der Versicherte ist weiterhin AU geschrieben und gibt am 23.08.2011 den ersten Auszahlschein bei der KK ab.
Zwei Tage später erhält er einen Brief von der KK mit folgendem Inhalt:




... um Ihren Anspruch auf Krankengeld prüfen zu können, haben wir bereits ein Fachgutachten angefordert.
Sobald uns die notwendigen Auskünfte vorliegen, benachrichtigen wir Sie wieder ....




Normalerweise kein Problem, da der Versicherte ja tatsächlich AU ist.
Aber was passiert denn, wenn der Gutachter zu dem Entschluss gelangt, dass keine Arbeitsunfähigkeit vorliegt?
Der Versicherte wurde nicht darauf hingewiesen, dass er sich rein vorsorglich bei der Agentur für Arbeit melden sollte.

Er stünde also aller Wahrscheinlichkeit nach für den Zeitraum vom 05.08.11 bis zum 23.08.11 ohne Einkommen und KV da.

Oder täusche ich mich?

LG N.

Wie oft kommt es in der Praxis eigentlich vor, dass zur Bewilligung von KG nicht der MDK mit dem Gutachten betraut wird, sondern ein externer Gutachter, von dem mir ein Mitarbeiter der IKK classic Ulm vor einigen Minuten am Telefon sagte, dieser Gutachter würde auch Gutachten für Gerichte anfertigen?

Ist hier zu schreiben jetzt schon strafbar?

LG N.
völlig verschüchtert

Hallo,
so ein Verfahren kenne ich nicht. Selbst wenn der Fall beim MDK ist, wird zwischenzeitlich Krankengeld ausgezahlt.

LG, Fee

Eben scheint der Fall nicht beim MDK sondern bei einem externen Gutachter zu liegen.
Die Frage ist halt, ob überhaupt KG gezahlt wird und wenn nicht, wie ist der Zeitraum vom 5.8.11 bis zum Tag der Erstellung des Gutachtens abgedeckt?

LG N.
der auch nicht mehr durchblickt

Nassauer hat geschrieben:Eben scheint der Fall nicht beim MDK sondern bei einem externen Gutachter zu liegen.
Die Frage ist halt, ob überhaupt KG gezahlt wird und wenn nicht, wie ist der Zeitraum vom 5.8.11 bis zum Tag der Erstellung des Gutachtens abgedeckt?

LG N.
der auch nicht mehr durchblickt

Hallo,
nun, unabhängig was die Kasse auch macht, der Krankengeldanspruch besteht.
Wenn die Kasse meint, einen Gutachter einschalten zu müssen, dann kann sie das tun, ein solches Gutachten führt aber nicht dazu die Auszahlung des Krankengeldes in diesem Falle rückwirkend zu versagen, ausgenommen, es wird bewiesen, dass man sich die Erkrankung vorsätzlich zugezogenen hat um sich die Leistung Krankengeld zu erschleichen, aber das wird ja wohl hier nicht der Fall sein.
Was die Einschaltung von externen Gutachtern angeht, so ist dies seitens der
Kasse im Zusammenhang mit Arbeitsunfähigkeit und Krankengeld total ungewöhnlich, denn für so etwas haben die den MDK - es soll allerdings Kassen
geben, die ohne MDK auskommen und generell Gutachter fallbezogen beauftragen - habe ich auch nur gehört, wissen tue ich es nicht.
Wäre eine ziemlich teure Angelegenheit für die Kasse.
Externe Gutachter werden meiner Erfahrung nach bei solchen Sachen nur im Rahmen von Sozialgerichtsverfahren eingeschaltet wenn es um Streitfälle
geht wo der MDK "die Finger im Spiel" hatte und die Kasse sich auf MDK-Gutachten bei ihrer Entscheidung berufen hat.
Gruss
Czauderna

Wäre es möglich, dass man erneut die Leistung einstellen möchte und auf diese Art und Weise ein Sozialgerichtsverfahren vorbereitet?

LG N.

Hallo,
möglich ist das schon (obwohl, ich kann das nicht glauben), ändert aber nix am Anspruch und an der Pflicht zur Auszahlung des Krankengeldes mit dem Folgetag nach Wegfall des Arbeitsentgeltes.
Was soll denn die Kasse erreichen wollen - rückwirkend die Arbeitsunfähigkeit
anzweifeln ??
Das müsste dann ja wohl ab Beginn der AU. sein und nicht erst ab Beginn
der Krankengeldauszahlung, denn der Anspruch besteht ja ab Beginn der#
AU., ruht nur wegen der Entgeltfortzahlung.
Gruss
Czauderna

Stimmt. Das hatte ich nicht bedacht.
Also: Unabhängig von der Entscheidung des Gutachters ist (bis zum Tag der Gutachtenerstellung?) KG zu zahlen?
Dann hätte 1 Versicherter 1 Sorge weniger.

Ich hatte diese Frage heute ja 1 KK-Mitarbeiterin gestellt, aber nicht 1 Antwort darauf bekommen.
Das hat mich echt 1am gemacht ...

LG N
gut, dass es Czauderna gibt ...

Frau Nadine M. wurde gestern von dem Versicherungsnehmer gefragt, ob für den Zeitraum vom 06.08.11 bis zur Erstellung des Gutachtens durch den Fachgutachter mit der Zahlung von KG zu rechnen ist.

Hintergrund:

AU seit 25.06.11
Lohnfortzahlung bis 05.08.11
Einreichung des Auszahlscheines am 23.08.11
Ebenfalls am 23.08.11 verschickte Frau Nadine M. ein Schreiben an den Versicherten, in welchem sie mitteilte, dass zunächst ein Fachgutachten eingeholt werden müsse, bevor man sich wieder melden würde.

Schön wäre es gewesen, wenn man dem Versicherten einmal mitgeteilt hätte, dass evtl. Zweifel an seiner AU bestehen,
denn das Gebaren der SB lässt vermuten den Versicherungsnehmer vermuten, dass man ihn für einen Simulanten hält - es sei denn,
dass es neuerdings absolut üblich ist, bereits zu Beginn der AU ein Gutachten einzuholen, und dann noch von einem externen Gutachter (der u. a. angeblich auch Gutachten für Gerichte erstellen soll).

Dann hätte der Versicherte sich nämlich rein vorsorglich auch noch bei der Agentur für Arbeit gemeldet. Dort geht man nämlich üblicherweise hin, nachdem evtl. die Krankenkasse, die im Krankheitsfalle KG zu zahlen hätte, ihrer Verpflichtung nicht nachkommt.

Aber nun will ich der Forengemeinde das glorreiche Schreiben nicht länger vorenthalten.
Wie gesagt war die Fragestellung: Wird KG vom Ende der Lohnfortzahlung bis zur Erstellung des Gutachtens bezahlt?

Die Antwort hierauf wäre für den Fragesteller so wichtig als, ähm so wichtig wie, na ja, so wichtig als wie alle Antworten auf dringende Fragen ...



> Betreff: Re: Antw: Fachgutachten

> Guten Morgen
>
> ich kann Ihnen zum jetzigen Zeitpunkt nicht mehr sagen, wie bereits
> geschehen.
> Sie erhalten sowohl das Gutachten, wie auch die Nachricht über eine evtl.
> Zahlung von Krankengeld in den nächsten Tagen.
>
>
>
>
>
>
> Freundliche Grüße



So lautet die Mail der zuständigen Sachbearbeiterin.



Habt ihr genau gelesen?

... über eine EVENTUELLE Zahlung ....


steht doch tatsächlich dort.


Der Versicherte geht nunmehr davon aus, dass sich seine KK auch in diesem Falle nicht herablassen wird, ihn mit KG zu versorgen.

Vielmehr soll ein Gutachten erstellt werden.
Damit verfolgt nach Ansicht des Versicherten die KK das Ziel, die AU zu negieren und dem Versicherten damit erneut für arbeitsfähig zu deklarieren.
Und das, nachdem man auch dieses Mal Facharztberichte verlangte, bevor der Versicherte noch Gelegenheit hatte, einen Facharzttermin zu erlangen.
Und das, bevor er die Möglichkeit erhielt, seine Erkrankung ausreichend behandeln zu lassen.
Und das, obwohl man selbst bei der IKK classic wissen müsste, dass man auf einen Therapieplatz auch in der Wohngegend des Versicherten ca. 3 Monate warten muss ...

Wenn das nicht ein Fall von: WIR DENKEN, UNSER VERSICHERTER SIMULIERT UND WILL NUR KRANKENGELD ABGREIFEN, DAS WIR NICHT ZAHLEN WOLLEN ist, dann weiß der Versicherte auch nicht.

Der Versicherte kann sich natürlich irren, denn irren ist menschlich und so gesehen dürfte sich manch ein SB mancher KG eigentlich niemals irren ...

Aber: Der Versicherte geht davon aus, dass der Gutachter sein Handwerk versteht. Dann wird er nämlich erkennen, dass hier eine AU vorliegt.
Da ist sich der Versicherte ganz versichert, ähm ganz sicher ...

LG N.

Hallo,
dieses Schreiben ist absolut lächerlich - mehr schreibe ich jetzt nicht mehr dazu
weil ich meinem Grundsatz treu bleiben will, nichts negatives gegen andere, namentlich genannte Kassen und deren Mitarbeiter hier zu schreiben.
Das Forum ist für diese Art der "Fallbearbeitung" unter den Augen der Öffentlichkeit
nicht geeignet. Ich denke auch, nachdem nun auch sogar der Namen der KK-Mitarbeiterin hier genannt wurde, dies meinen Standpunkt untermauert.
Gruss
Czauderna

Danke Czauderna. Schau mal unter "Erfahrungsberichte".

@Nassauer:

Du solltest die persönlichen Angaben besser löschen.

Wir kennen nur deine Angaben und nicht den gesamten Sachverhalt. Deshalb werde ich mich nicht weiter dazu äußern. In einem Forum sollte es nicht darum gehen, einzelne Mitarbeiter einer Kasse an den Pranger zu stellen.

Hallo Gernekrankenversichert,

in dem Moment, in dem der Name der betr. Person nicht vollständig ausgeschrieben ist, also Oliver S., Peter P. usw. , kann man das so schreiben.
Das tut jede Zeitung, die über irgendwelche Leute berichtet.

Ich stelle auch niemanden an den Pranger, ich berichte hier lediglich, was mir mit der IKK classic widerfährt.
Und das sind Tatsachen, denn ich schreibe hier nichts, dass ich nicht im Zweifelsfall auch belegen kann.

Belege sind beispielsweise die Schreiben der IKK oder auch mal eine Mail.

Wo kommen wir denn außerdem hin, wenn eine Kasse so mit ihren Versicherten umspringt und diese sich nicht wehren?

Ich verstehe dich jedoch, wenn du dich nicht äußern möchtest.

Ansonsten geht das hier so weiter, es sei denn, die Admin. dieses Forums möchte das nicht. Dann möge man sich bitte bei mir melden.

LG N.

Nassauer hat geschrieben:Hallo Gernekrankenversichert,

in dem Moment, in dem der Name der betr. Person nicht vollständig ausgeschrieben ist, also Oliver S., Peter P. usw. , kann man das so schreiben.

Das finde ich jetzt ziemlich dreist von dir, so zu tun, als hätte vor kurzem da nicht noch der volle Name, die Mailadresse und Telefonnummer deiner Sachbearbeiterin gestanden.

Hallo Gernekrankenversichert,

bisher haben wir vernünftig miteinander kommuniziert, ohne uns mit Adjektiven wie "dreist" zu bedenken.
Ich finde, dabei sollten wir es belassen.

Du hast allerdings Recht, in der Mail steht der volle Name und die Telefonnummer.
Ich vergaß leider, die Mail zu anonymisieren. Sorry - das kommt schon mal vor im Eifer des Gefechtes.
Inzwischen war jemand so freundlich, meinen Fehler wieder auszubügeln. Vielen Dank dafür.

In meinen Beiträgen jedoch tauchen weder volle Namen auf und schon gar keine Telefonnummern.

Und noch einmal - ich bin gerne bereit, mich an die Forenregeln zu halten.
Sollte ich hier etwas tun, das nicht in Ordnung ist und ich werde von Moderatoren oder Administratoren darauf hingewiesen, dann werde ich entsprechend reagieren - so wie es sich gehört.

Schließlich noch: Mir wurde heute von meiner KK mitgeteilt, dass man an meiner AU zweifelt. Unterstellt man mir nicht damit mehr oder weniger Sozialbetrug? Werde ich durch solche Unterstellungen nicht mehr oder minder kriminalisiert?
Ich bin der Ansicht, dass Menschen die sich derart verhalten wie ...., es einfach auch einmal vertragen müssen, wenn man das Kind beim Namen nennt.

LG N.
der niemanden als "dreist" bezeichnet und darum bittet, dass man ihm umgekehrt die gleiche Freundlichkeit erweist