Krankenkasse "zwingt" mich in Tagesklinik

broemmel · Beitrag von **broemmel** » 15.08.2012, 16:41

Bei den Therapien die durchgeführt wurden und werden.

Handelt es sich da um zugelassene Therapeuten?
Oder sind das Therapeuten die keine Kassenzulassung haben und die PT ausservertraglich erbringen?

Sonst wüsste ich nicht warum die Kasse bei einem Wechsel der Therapieform den MDK einschalten sollte. Dafür ist das Gutachterverfahren im Bereich der Richtlinientherapie.

fr.schmidt · Beitrag von **fr.schmidt** » 15.08.2012, 16:51

Die PT hat eine Kassenzulassung.

BTW
Ich möchte Ihre Geduld wirklich nicht zu sehr strapazieren, aber könnten Sie mir das mit dem Gutachterverfahren noch einmal erklären, da stehe ich ein wenig aufm Schlauch, sorry.

fr.schmidt · Beitrag von **fr.schmidt** » 15.08.2012, 17:25

Davon abgesehen würde ich mir an deiner Stelle Gedanken darüber machen, wie es weitergehen soll. Wenn ich dich richtig verstehe, bis du schon seit Anfang des Jahres krank - bislang ohne wirkliche Besserung.
Ich bin seit Juni 2011 krank geschrieben

Du kannst dich aufgrund deiner Krankheit nur in einem sehr eingeschränkten Gebiet bewegen. Nun wird Krankengeld nicht auf Dauer gezahlt - maximal 78 Wochen d. h. eineinhalb Jahre. Wenn du schon seit Anfang dieses Jahres Krankengeld beziehst, ist die Hälfte davon rum. Wie wird/kann es für dich weiter gehen, wenn die gesamte Zeit rum ist? besteht die Aussicht, dass du bis dahin wieder soweit gesund bist, dass du wieder arbeiten kannst?
Also das KG läuft im Nov. 2012 aus, ich sehe keine Möglichkeit der Gesundung bis dahin.

bist du vielleicht verheiratet und kannst eine Zeit lang vom EInkommen deines Manns leben?
Ja, ich bin verh., aber wir sind eine vierköpfige Familie, da reicht ein Gehalt vorne und hinten nicht.

willst du vielleicht einen Antrag auf Erwerbsunfähigkeitsrente stellen?
Darüber habe ich schon nachgedacht, aber in meinem Umfeld sagen mir, ich hätte keine Chance.
Vielleicht hätte ich Anspruch auf ALG1, aber die schicken mich docjh dann Arbeiten, und das kann ich ja eben nicht.

broemmel · Beitrag von **broemmel** » 15.08.2012, 17:26

Aber unabhängig davon. Ich gehe mit vlac konform das Du Dich am besten mit Deiner Therapeutin zusammensetzen solltest und ihr das ganze zusammen durchgeht.

Und dann auch schriftlich der Kasse antwortet.

Womit ich nicht konform gehe ist, das die Kasse unter Umständen nicht das Krankengeld streichen könnte. Das sehe ich etwas anders, aber dazu sind ja persönliche Meinungen da. Die differieren halt bei einigen Sachen.

fr.schmidt · Beitrag von **fr.schmidt** » 15.08.2012, 17:30

Da die Therapeutin keine Kassenzulassung hat

Doch, hat sie....

broemmel · Beitrag von **broemmel** » 15.08.2012, 17:39

fr.schmidt hat geschrieben:
Da die Therapeutin keine Kassenzulassung hat
Doch, hat sie....

Huch... falsch gelesen. Sorry. Ich lösch dann mal die unzutreffenden Sachen

vlac · Beitrag von **vlac** » 15.08.2012, 17:50

Hallo,

@broemmel: Du hast natürlich Recht - es gibt Situationen, in denen die Krankenkasse das Krankengeld streichen kann. Wenn sich beispielsweise jemand komplett einer Behandlung versagt. Es gibt eine ganze Reihe von Szenarien, und ich wollte die Sache nicht unnötig verkomplizieren.

Denn: Eine Krankenkasse kann nicht anordnen, dass sich jemand hier oder dort für eine bestimmte Behandlung einzufinden hat und mit Sanktionen drohen, wenn der Betreffende das nicht tut. Das verletzt eine ganze Reihe von gesetzlichen Grundsätzen: Im zitierten Schreiben versucht die Krankenkasse ja ziemlich massiv in die Rechte der Patientin einzugreifen.

Nur: Bevor hier Widersprüche eingelegt werden, muss man erst einmal wissen, wogegen.

Es geht ja nicht allein um das Krankengeld, sondern auch um die Behandlung.

Es ist natürlich verlockend, jetzt ein paar Zeilen mit vielen Paragraphen zu texten, aber mir persönlich ist das Risiko zu groß, dass hier etwas übersehen wird.

Deshalb ist es ausgesprochen wichtig, dass Du zunächst einmal Deine Therapeutin ansprichst, und sie fragst, ob sie weiß, womit sich der MdK befasst hat, und auch, ob sie Deine Behandlung fort setzen möchte.

Am Besten Du, fr.schmidt, rufst sie gleich morgen früh an. Vielleicht kann sie Dir bereits einige Dinge am Telefon sagen.

broemmel · Beitrag von **broemmel** » 15.08.2012, 18:08

@vlac

sehe ich ja genauso.
Die Verpflichtung zur Mitwirkung schliesst ja nun die freie Wahl des Therapeuten oder des Leistungserbringers nicht aus.

Die formulierung im Schreiben das in der bestimmten Tagesklinik eine bestimmte Behandlung begonnen werden soll ist nicht korrekt.

Richtig ist, das eine Aufforderung möglich ist eine geeignete Therapie durchzuführen. Wobei nach den unterschiedlichen Ausführungen nicht klar ist welche Therapie geeignet ist, die VT oder die tiefenps PT.

Wie immer im Internetz ist es schwierig so konkrete Aussagen zu treffen, wenn man nicht beide Seiten genau kennt. So kommt es immer zu unterschiedlichen Beurteilungen.

Aus der Aussage der VT kann man zum einen schliessen das eine VT nicht geeignet ist, man kann auch draus basteln das die VT geeignet und zielführend ist nur durch wenig Mitarbeit der Patienten (@fr.schmidt: bitte nicht als Vorwurf auffassen) abgebrochen wurde.

Wie immer gibt es zwei Sichtweisen. Immer aus unterschiedlichen Blickwinkeln.

Deshalb ist es ausgesprochen wichtig, dass Du zunächst einmal Deine Therapeutin ansprichst, und sie fragst, ob sie weiß, womit sich der MdK befasst hat, und auch, ob sie Deine Behandlung fort setzen möchte.

Am Besten Du, fr.schmidt, rufst sie gleich morgen früh an. Vielleicht kann sie Dir bereits einige Dinge am Telefon sagen

Und deshalb stimme ich da uneingeschränkt zu.

fr.schmidt · Beitrag von **fr.schmidt** » 15.08.2012, 20:40

Deshalb ist es ausgesprochen wichtig, dass Du zunächst einmal Deine Therapeutin ansprichst, und sie fragst, ob sie weiß, womit sich der MdK befasst hat, und auch, ob sie Deine Behandlung fort setzen möchte.

Meine Therapeutin möchte weiter mit mir arbeiten.
leider können wir das anscheinend nicht, da die KK nicht bereit ist zwei Arten von Therapie zu bezahlen. (Aussage Sachbearbeiter der KK am Telefon.)
Er besteht auf tagesklinische VT.

Der Bericht vom MDK ist nur an meinen Hausarzt gegangen, wie ich heute erfahren habe. Werde morgen dort um Einsicht bitten.

Czauderna · Beitrag von **Czauderna** » 15.08.2012, 21:27

fr.schmidt hat geschrieben:
Deshalb ist es ausgesprochen wichtig, dass Du zunächst einmal Deine Therapeutin ansprichst, und sie fragst, ob sie weiß, womit sich der MdK befasst hat, und auch, ob sie Deine Behandlung fort setzen möchte.
Meine Therapeutin möchte weiter mit mir arbeiten.
leider können wir das anscheinend nicht, da die KK nicht bereit ist zwei Arten von Therapie zu bezahlen. (Aussage Sachbearbeiter der KK am Telefon.)
Er besteht auf tagesklinische VT.

Der Bericht vom MDK ist nur an meinen Hausarzt gegangen, wie ich heute erfahren habe. Werde morgen dort um Einsicht bitten.

Hallo,
ich weiß, das einige Kassen leider zu solchen Mitteln greifen, abgesichert durch entsprechende MDK-Gutachten. Es ist aber so, dass der MDK beratend der Kasse zur Seite steht, was bedeutet, die Kasse kann, muss aber nicht zwingend der Empfehlung des MDK Folge leisten. In diesem Falle wäre meiner Meinung nach die Aufgabe des Fall-Managements gewesen, zusammen mit Patient und behandelndem Arz (Therapeuten) diese Empfehlung des MDK zu besprechen und ein Lösung zu finden, die beide Seiten, Versicherten und Kasse zufrieden stellen kann. Ein Zwang zur Behandlung in einer bestimmten Einrichtung oder bei einem bestimmten Arzt kann in meinen Augen schon vom Grundsatz her keinen Erfolg haben, weil schon allein die innere Einstellung des Versicherten den Erfolg dieser Behandlung von Anfang an in Frage stellt.
Wenn ich zu einer "Arbeit" gezwungen werde, dann mache ich sie mit Sicherheit nicht mit dem gleichen Engagement als wenn ich mit der Arbeit als solches einverstanden bin - und gerade im weiten Feld der Psychosomatik und
Psychotherapie ist das ein ganz sensibles Thema.
Um es zum Abschluss zu bringen - Widerspruch ein legen, einen rechtsmittelfähigen Bescheid einfordern und sofort den Vorwurf der fehlenden Mitwirkungspflicht abweisen. Mitwirkung schon, aber nicht so.
Gruss
Czauderna

Lady Butterfly · Beitrag von **Lady Butterfly** » 15.08.2012, 22:28

Sehr geehrte Frau XXXX,

Am XXXXX waren Sie zur persönlichen Begutachtung beim.... (MDK).......
das ausführliche Gutachten liegt uns nunmehr vor.
Hier wird die Notwendigkeit einer tagesklinischen Behandlung bstätigt.

soweit, so gut

Wir bitten Sie adher sich unverzüglich im XXXXX, das Ihnen aus der Ambulanten VT bekannt ist, zur Einleitung einer Tagesklinischen Behandlung zu melden. Teilen Sie uns bitte bis zum XXXXX , wann das Aufnahmegespräch durchgeführt wird.

hier handelt es sich nach meiner Meinung um eine klare Rechtsübertretung - weder die Kasse noch der MDK hat das Recht, dir eine Behandlung vorzuschreiben. Schon gar nicht, mit genauer Angabe des Therapeuten.

Bitte haben Sie Verständnis für die folgenden Hinweise, zu denen wir verpflichtet sind. Nach den §§ 60ff. SGB sind Sie zur Mirwirkung verpflichtet. Sollten Sie dieser Mitwirkung nicht nachkommen, sind Ihnen Sozialleistungen, wie z.B. Krankengeld zu versagen.

es ist richtig, dass du zur Mitwirkung verpflichtet bist. Aber bei dieser Mitwirkung gibt es auch Grenzen (siehe meinen vorherigen Beitrag) - und diese Grenzen werden nach meiner Meinung hier überschritten.

Sollten Sie uns bis zum o.g. Termin den nachweis eines Termins nicht erbringen, müssten wir das Krankengeld ab XXXXX vesagen.

MfG,
XXXXX

auch hier handelt die Kasse nach meiner Meinung rechtswidrig.

also: fordere die Kasse auf, dir einen "rechtsbehelfsfähigen Bescheid" zukommen zu lassen, fordere Akteneinsicht und schau dir die genannten Gutachten an (darauf hast du ein Recht) weise die Kasse darauf hin, dass du gerne bereit bist, mitzuwirken, diese Mitwirkung aber Grenzen hat, die hier eindeutig überschritten wurden.

und dann - ganz wichtig: sprich mit deiner Therapeutin und mit deinem Arzt. Wenn du das Gutachten hast, besprich auch das mit deiner Therapeutin.

fr.schmidt · Beitrag von **fr.schmidt** » 15.08.2012, 23:02

Vielen Dank für die vielen Tipps und Meinungen.
Ich muss das alles erst einmal sortieren.
Morgen scheue ich erst einmal was im Bericht des MDK steht.

Bei Interesse werde ich berichten.

fr.schmidt · Beitrag von **fr.schmidt** » 20.08.2012, 13:49

Ok...
Im Bericht des MDK steht, folgendes:
"Im Rahmen der Mitwirkungspflicht ist die Versicherte aufgefordert, sich tagesklinisch VT behandeln zu lassen, hier wurde erneut XXX empfohlen."

Was meint Ihr zu dieser Aufforderung?

Czauderna · Beitrag von **Czauderna** » 20.08.2012, 14:30

Hallo,
na ja, wenn ich das als Krankenkasse so lese, warum sollte ich da eine andere Entscheidung treffen ??
Da hilft nur der Widerspruch bzw. ein Widerspruchsgutachten.
Gruss
Czauderna

broemmel · Beitrag von **broemmel** » 20.08.2012, 14:43

Hast Du denn der Kasse mal gesagt das gerade eine Psychotherapie beantragt wurde? Das schien doch beim letzten MDK Gutachten nicht beachtet worden zu sein, oder hatte sich überschnitten.

Wenn die Kasse darauf nicht eingeht hilft leider nur ein Widerspruch, untermauert von Deiner Therapeutin