Krankenkassenforum

Hallo,
Hier wird doch um des Kaisers Bart gestritten - Zweifel sind Zweifel.
Wenn du Anton hier bezweifelst, dass die Kasse bzw. GKV. Richtig liegen mit ihrer Auffassung, dann ist das auch ein zweifelhafter Zweifel den du da An den Tag legst.
Wenn ein Arbeutgeber die AU. Seines Arbeitnehmers anzweifelt, dann kann er die Klaerung über den MDK verlangen, da muss die Kasse auch nicht abwägen ob sie das macht oder nicht und muss sich auch nicht die Zweifel erläutern
lassen.
Gruß
Czauderna

.
Ja Guenter,

"Zweifel sind Zweifel" - zweifelsfrei!

Aber hier geht es darum, wo GKV Zweifel hat, wenn er schreibt:

Aus meiner eigenen (eingefügt: langjährigen) Tätigkeit als Krankengeldfall-
manager kann ich behaupten, dass MDK sich NIE über die Einschätzung eines
Facharztes für Psychiatrie hinweg gesetzt hat.

Ich gehe davon aus, dass bereits bei der sozialmedizinischen Fallberatung
herauskommt, dass dem Facharzt gefolgt wird.

Damit hat er keine Basis, den MDK zu beteiligen und bei Versicherten Irritationen
auszulösen. Natürlich bedarf dies der Abwägung und ggf. der Begründung.
.
Schönen Gruß
Anton

Anton Butz hat geschrieben:.
Ja Guenter,

"Zweifel sind Zweifel" - zweifelsfrei!

Aber hier geht es darum, wo GKV Zweifel hat, wenn er schreibt:

Aus meiner eigenen (eingefügt: langjährigen) Tätigkeit als Krankengeldfall-
manager kann ich behaupten, dass MDK sich NIE über die Einschätzung eines
Facharztes für Psychiatrie hinweg gesetzt hat.

Ich gehe davon aus, dass bereits bei der sozialmedizinischen Fallberatung
herauskommt, dass dem Facharzt gefolgt wird.

Damit hat er keine Basis, den MDK zu beteiligen und bei Versicherten Irritationen
auszulösen. Natürlich bedarf dies der Abwägung und ggf. der Begründung.
.
Schönen Gruß
Anton

Anton, wann machst du denn endlich den Grundkurs Recht?

Im Verwaltungsverfahren ist es schnurzpiepegal, ob ich persönlich zweifle. Es gibt Richtlinien, die im entsprechenden Fall anzuwenden sind. Fertig aus.

Ist jemand der Meinung, die Richtlinien seien nicht in Ordnung, kann er den Rechtsweg einschlagen. Aber nicht mit der Begründung, der Mitarbeiter einer Kasse habe persönlich doch keine Zweifel, darauf bestehen, dass keine Begutachtung durchgeführt wird.

Anton möchte doch nur das Recht nach seiner persönlichen Meinung verbiegen.

So wie immer.
Und wenn es ihm in den Kram passt gelten auch Urteile vom SG bundesweit

.
Nach der Begutachtungsanleitung sollte „nicht nur das Vorliegen
eines beliebigen Merkmals (für Zweifel), sondern eine Kombination
von mehreren Auffälligkeiten Anlass für eine Fallsteuerung sein“.

Also nochmals: bitte

- nicht täuschen

- richtig zitieren

- mindestens auf zwei zählen.
.

Anton Butz hat geschrieben:.
Nach der Begutachtungsanleitung sollte „nicht nur das Vorliegen
eines beliebigen Merkmals (für Zweifel), sondern eine Kombination
von mehreren Auffälligkeiten Anlass für eine Fallsteuerung sein“.

Also nochmals: bitte

- nicht täuschen

- richtig zitieren

- mindestens auf zwei zählen.
.

Anton, das ist doch lächerlich. Du zitierst falsch und wirfst mir vor, ich würde täuschen und nicht richtig zitieren?

Nicht nur das Vorliegen eines beliebigen unten beispielhaft aufgelisteten Merkmales sollte Anlass für eine Fallsteuerung sein, sondern eine Kombination von mehreren Auffälligkeiten weist auf die Möglichkeit eines Risikofalls (potenzielle Langzeit-AU) hin:

http://www.mdk.de/media/pdf/BGA-AU_2011-12-12.pdf Seite 45

Würdest du den Kontext lesen, könntest du erkennen, dass hier um zwei verschiedene Dinge geht

1. Ein Merkmal => Fallsteuerung mit SFB
2. Kombination mehrerer Auffälligkeiten => Risikofall/potentielle Langzeit-AU

.
"zwei verschiedene Dinge"?

Offenbar hast du nicht nur den Kontext, sondern insgesamt den Sinn des Fall-Managements
nicht verstanden. Jedenfalls sind „Bemühungen“ (Aufwand / Kosten / Irritation) mit diesem
erwarteten Ergebnis nicht gewollt:

Aus meiner eigenen (eingefügt: langjährigen) Tätigkeit als Krankengeldfallmanager
kann ich behaupten, dass MDK sich NIE über die Einschätzung eines Facharztes für
Psychiatrie hinweg gesetzt hat.

Ich gehe davon aus, dass bereits bei der sozialmedizinischen Fallberatung heraus-
kommt, dass dem Facharzt gefolgt wird.

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Anton Butz hat geschrieben:.
"zwei verschiedene Dinge"?

Offenbar hast du nicht nur den Kontext, sondern insgesamt den Sinn des Fall-Managements
/ Irritation) mit diesem
erwarteten Ergebnis nicht gewollt:

Sorry, da kann ich nur noch laut lachen. Lies dir die Begutachtungsanleitung mal durch, dann erkennst du, was mit Fallmanagement gewollt ist.

Anton Butz hat geschrieben:

Aus meiner eigenen (eingefügt: langjährigen) Tätigkeit als Krankengeldfallmanager
kann ich behaupten, dass MDK sich NIE über die Einschätzung eines Facharztes für
Psychiatrie hinweg gesetzt hat.

Ich gehe davon aus, dass bereits bei der sozialmedizinischen Fallberatung heraus-
kommt, dass dem Facharzt gefolgt wird.

Sag mal Anton, wie war das mit täuschen, tricksen und verfälschen?

Wie kommst du dazu, ein Zitat von mir zu verändern?

Hallo,
Ich habe mich zwar das eine oder andere Mal in diesem Thread zu Wort gemeldet, auch mit einer eigenen Meinung, aber das entbindet mich nicht, meiner Aufgabe als Moderator nachzukommen, und als dieser sehe ich, dass wir hier abgleiten in das übliche Spiel "Ich hab recht und du nicht " wobei es da garnicht mehr direkt um den eigentlichen Fall geht sondern um Meinungen, Auslegungen und gegenseitigen Vorwuerfen.
Ich möchte, schon im Interesse des Ratsuchenden, den Thread nicht einfach so sperren, deshalb meine Bitte an alle - lasst es gut sein oder macht einen neuen Thread auf - danke.
Gruß
Czauderna

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GKV hat recht! Fallmanagement und Beteiligung des
MDK sind Zweierlei!

Allerdings erscheint mir die Beteiligung des MDK durch
§ 275 SGB V häufig nicht gedeckt.

Pardon Czauderna: wegen dieser zwei Sätze lohnte
sich ein neuer Thread nun wirklich nicht.
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Hallo Zusammen,
ich bedanke mich herzlich an dieses Forum für die bisherige Hilfe in meinem KG Fall und möchte euch einen Zwischenbescheid zum aktuellen Stand geben:

- am 24.4. habe ich den kompletten Reha-Entlassungsbericht zzgl. einer Arbeitsplatzbeschreibung (da sehr anspruchsvollem) an den MDK verschickt.

- Gleichzeitig habe ich am 24.4. meine KK über die Versendung der Unterlagen an den MDK informiert und die neue AU (24.4.-22.5.) mitgeschickt. Auch habe ich um kurzfristige Bestätigung meiner KG Zahlung gebeten um mich nun final auf meine Genesung zu konzentrieren.

- per 25.4. erhielt ich ein Bestätigungsbrief von der KK mit dem Hinweis:
"...sobald die Unterlagen beim MDK eingegangen sind und wir eine aktuelle Arztanfrage von Ihrer NUN BEHANDELNDEN Ärztin Frau L... vorliegen haben, können wir die weitere Prüfung veranlassen....."

(Anm: ich habe zunächst überlesen, dass die KK hier ERNEUT Unterlagen angefordert hat und finde die Formulierung bzgl. "der nun behandelnden Ärztin" leicht ironisch)

- am 2.5. habe ich bei der KK nachgefragt, was genau noch für Unterlagen fehlen und aufgeklärt, dass es sich bei Frau L... um eine Ärztin in der gleichen Gem.praxis handelt, die meinen Termin am 24.4. als Urlaubsvertretung für meinen behandelnden Facharzt ausgeführt hat.

- per 4.5. erhielt ich heute einen Bestätigungsbrief, dass die Arztanfrage sich auf Angaben zur AU, Behandlungsmaßnahmen und Empfehlungen bezieht.

- am 2.5. hatte ich einen Termin bei meinem (üblichen) Facharzt nach seinem Urlaub, um die Wiedereingliederung zu besprechen. Er hat bemerkt dass die aktuelle Situation mit der KK mich aktuell nervös macht, dass er die WE aktuell noch nicht planen möchte - sondern dies als Option sieht, die er am 22.5. (Ende der AU) mit mir weiter bespricht.
Er schreibt die neue (zweite) Stellungnahme für die KK und weist auf eine mögliche WE hin.

- am 2.5. habe ich ausserdem endlich einen Erstgesprächstermin bei einer PT gehabt mit dem Ziel kurzfristig eine PT zu starten.

- noch was - zur Info: meinen AG habe ich in Verb. mit der aktuellen AU Ende April informiert dass mein Plan ist, ab Juni eine längere WE zu starten und dies nach Rücksprache mit meinem Arzt noch zu bestätigen ist. Mein Chef hat nur gehört: sie kommt zurück und wollte keine weiteren Details - dabei bin ich nun in Sorge, dass die Arbeit mich trotz WE doch direkt überrennt, und ich dem nicht standhalte.

Fragen:
- was passiert wenn ich die WE nicht schaffe?
- wie lange braucht der MDK üblicherweise für die KG-Prüfung wenn alle Unterlagen vorliegen.
- sieht es für euch nach wie vor nach einem üblichen KG-Fall aus oder ist das ganze hin- und her ungewöhnlich?
- sollte ich die KK nochmal schriftlich über die PT informieren? bis die PT das an die Kasse gibt vergehen noch ein paar Wochen, da es jetzt nach neuen Regeln DREI Erstgesprächstermine gibt bis zur Bestätigung.

Danke im Voraus für eure weitere Hilfe & allen schon mal jetzt ein schönes WE!!
MiGo

Hallo,
Fragen:
- was passiert wenn ich die WE nicht schaffe?
dann bist du weiterhin arbeitsunfähig und bekommt auch weiter Krankengeld
- wie lange braucht der MDK üblicherweise für die KG-Prüfung wenn alle Unterlagen vorliegen.
Meines Wissens nach hat sich der MDK grundsätzlich selbst zur Pflicht gesetzt innerhalb von 14 Tagen zu entscheiden
- sieht es für euch nach wie vor nach einem üblichen KG-Fall aus oder ist das ganze hin- und her ungewöhnlich?
nach meiner Meinung nach, eher noch im Rahmen des Üblichen Verfahrens
- sollte ich die KK nochmal schriftlich über die PT informieren? bis die PT das an die Kasse gibt vergehen noch ein paar Wochen, da es jetzt nach neuen Regeln DREI Erstgesprächstermine gibt bis zur Bestätigung.
Eine solche Behandlung wird in der Regel ambulant und ohne eine bestehende Arbeitsunfähigkeit durchgeführt, d.h. sie hat keinen direkten Einfluss auf die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit. Von daher musst du nicht zwingend die Kasse davon in Kenntnis setzen - sie erfährt es ohnehin, wenn es zur Behandlung kommen sollte.

Gruss
Czauderna

Hallo Zusammen,
ENDLICH habe ich eine Rückmeldung der KK erhalten - dies möchte ich euch natürlich nicht vorenthalten

- ich erhalte Krankengeld ab der AU nach der Reha
- meine weitere AU ist bestätigt bis zum Ende der Wiedereingliederung
- meine Wiedereingliederung ist bestätigt, die Ende Juni beginnt und sich über 6 Wochen erstreckt

zur weiteren Information für euch:
mit Hilfe einer Bekannten (die bei dem MDK einer anderen KK arbeitet) habe ich Mitte Mai nochmal einen Brief an die KK aufgesetzt inklusive aller relevanten Fakten, zur finalen Bestätigung der AU und KG. Ich habe erklärt:

- dass ich an dem Tag nach der Reha AF war und hier einen Arbeitsversuch unternommen habe. Der Facharzt hat dann am Folgetag eine ERST-Arbeitsunfähigkeit bescheinigt.
- da es sich um dieselbe Erkrankung handelt, steht mir ab dem Tag der neuen AU Krankengeld zu
- dass der MDK meine Arbeitsunfähigkeit nach der Reha gerne prüfen kann und ihm dafür alle Unterlagen vorliegen (inkl. Reha-Bericht, Arbeitsplatzbeschreibung, Arzt-Stelungnahmen)
- dass ich die ganze Zeit während Reha und anschl. AU von ein und demselben Facharzt betreut wurde
- dass ich mit meinem Facharzt in Kürze die zeitnahe stufenweise WE planen werde
- dass ich seit 2 Wochen eine PT gestartet habe auf die ich sehr lange gewartet habe.

Tatsächlich muss ich gestehen, dass mich dieses Thema seit dem Beginn meiner AU nach der Reha stark begleitet/beeinträchtigt hat und die Erholung nicht so war wie sie sein sollte. Glücklicherweise ist jetzt alles geregelt (nach 2,5 Monaten !!!) - drückt mir mal die Daumen dass es mit der Wiedereingliederung gut läuft!!!

Alles Gute für euch - ihr seit ein tolles Forum - danke für die Unterstützung in den letzten Wochen!!

LG, MiGo

Hallo MiGo,
super, dann viel Erfolg.
Vielen Dank auch für dein Lob - ja, wir bemühen uns immer wieder solches Lob einzuheimsen, zeigt es doch, dass wir auf dem richtigen Weg sind.
Natürlich gibt es auch hier "Ausreißer nach unten" , aber doch im überschaubaren Rahmen.
Gruß
Czauderna

MiGo hat geschrieben:zur weiteren Information für euch:
mit Hilfe einer Bekannten (die bei dem MDK einer anderen KK arbeitet)...
LG, MiGo

Das verstehe ich nicht. Der MDK ist nicht für eine einzelne KK zuständig. Meinst du vielleicht den MDK eines anderen Bezirks?

MfG
ratte1