Krankengeld wegen verspätetem Reha-Antrag eingestellt

Informationen und Fragen zum Krankengeld

Moderator: Czauderna

Machts Sinn

Beitrag von Machts Sinn » 05.01.2013, 21:57

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broemmel
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Beitrag von broemmel » 05.01.2013, 23:03

Hier sind ja mehrere Fragen offen.

zum einen, ob die Kasse den Versicherten auffordern darf seiner Mitwirkungspflicht nachzukommen.

Ja, ist in den §§ 60 ff SGB I geregelt. Dazu gehört auch die Beantragung von Reha Maßnahmen.

Die Aufforderung muss nach dem Ermessen mit einer angemessenen Frist verbunden sein. Das kann man von hier aus nicht beurteilen. Da muss sich der Threadersteller selber fragen, welche nachvollziehbaren Gründe offensichtlich vorgelegen haben sollen das eine Antragstellung innerhalb der 2 Wochen nicht möglich war.

Nur die Angabe das man selber mehr Zeit haben wollte ist nicht ausreichend. Eine sinnvolle Mitwirkung muss normalerweise unverzüglich erfolgen. Ist nebenbei im Sinne der Versichertengemeinschaft. Je eher eine Reha Maßnahme beantragt und damit auch angetreten wird desto eher kann der Grund für die Leistung (Krankengeld) entfallen.

Das ist Inhalt von sinnvoller Mittelverwendung der Gelder der Versichertengemeinschaft. Um die geht es. Nicht um die Kasse. Es ist nicht Sinn der Sache länger Krankengeld zu zahlen als nötig. Wenn jemand nur aus eigenem Wunsch die Möglichkeit einer früheren Genesung verzögert ist es möglich. Allerdings muss er in Kauf nehmen das dieser Wunsch nicht durch die Versichertengemeinschaft durch weitere Krankengeldzahlung gestützt wird.

Die Aufforderung darf nur erfolgen, wenn nach ärztlichem Rat die Maßnahme nötig ist. 2 behandelnde Ärzte und der MDK haben die Reha Maßnahme befürwortet. Damit sollte dieser Punkt ausreichend geklärt sein. Wie der Arzt die Maßnahme befürwortet hat (siehe Einwand das er nur etwas angekreuzt hat) ist unerheblich.

Der 51er SGB V ist auch hier nicht massgeblich und auch uninteressant. Hier ist Voraussetzung das die Erwebsfähigkeit erheblich gemindert oder gefährdet ist. Für die Beantragung einer Reha Maßnahme ist nur Voraussetzung das die Erwerbsfähigkeit gemindert ist.

Soweit von den leistungsrechtlichen Voraussetzungen.

Dann gibts noch die verfahrensrechtlichen Voraussetzungen. Der Versicherte muss darauf hingewiesen werden was gewünscht wird und über die folgen der fehlenden Mitwirkung hingewiesen werden. Soweit geschehen, wenn ich das richti in Erinnerung habe.

Wenn der Threadersteller der Meinung ist das dies verfahrensrechtlichen Voraussetzungen nicht eingehalten wurden empfehle ich den Gang mit allen Unterlagen zum Fachanwalt. Da werden Sie geholfen.

Das Verlangen ein anderes Sozialgericht zu beschäftigen ist wohl aussichtslos. Das würde ja von vornherein eine Befangenheit des Sozialrichters unterstellen. Diese Unterstellung könnte man zum jetzigen Zeitpunkt nie untermauern, denn seitens des Gerichtes kam es ja noch zu keinen Handlungen aus denen man diese Unterstellung herleiten könnte.

zum letzten Teil von MS: wie kommst Du denn darauf das etwas zum Nachteil des Versicherten erfolgt ist? Oder unterstellst Du das eine Reha Maßnahme etwas zum Nachteil des Versicherten ist? Kaum vorstellbar, denn dann hätten die behandelnden Ärzte übereinstimmend eine falsche Beurteilung abgegeben.

Der Nachteil des Versicherten ist das Versagen des Krankengeldes. Das ist aber eine Folge der späten Antragstellung. Das hat nichts mit SGB I oder SGB V zu tun.

Ich bin auf jeden Fall gespannt auf das Ergebnis der SG Verhandlung.

Und im übrigen, Sinn des Forums ist ja auch Aufklärung und Erläuterung der Hintergründe einiger KK Entscheidungen.

Machts Sinn

Beitrag von Machts Sinn » 05.01.2013, 23:59

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broemmel
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Beitrag von broemmel » 06.01.2013, 00:38

Zitat:

… ob die Kasse den Versicherten auffordern darf seiner Mitwirkungspflicht nachzukommen. Ja, ist in den §§ 60 ff SGB I geregelt. Dazu gehört auch die Beantragung von Reha Maßnahmen.



Na wo steht denn das? Im § 63 SGB I jedenfalls nicht!
Les doch die Kommentare zu 63

Schon gelesen? § 51 liegt nicht vor. Also warum wird hier denn immer auf der Frist rumgeritten? Aber das ist so ähnich wie mit dem Kinderzuschlag und dem Krankengeld. Der Unterschied zwischen Äpfeln und Birnen ist echt schwer zu begreifen bei MS.
Zitat:

Nur die Angabe das man selber mehr Zeit haben wollte ist nicht ausreichend.



Hast den Text über bevorstehende Untersuchungen nicht gelesen?
Die Bestätigung der Beantragung von Reha Maßnahmen wurde durch die behandelnden Ärzte doch schon bestätigt. Hast Du wieder nicht gelesen? Wozu weitere Untersuchungen abwarten? Hat meines Erachtens keine Auswirkung auf die Frage ob die Frist nicht angemessen ist.
Zitat:

Eine sinnvolle Mitwirkung muss normalerweise unverzüglich erfolgen.



Nein, innerhalb der gesetzten Frist – falls diese angemessen ist und die Grenzen der Mitwirkung dadurch nicht überschritten werden.
Eben. die Frist ist nicht unangemessen. Und welche Grenzen der Mitwirkung sind hier überschritten?
Zitat:

Ist nebenbei im Sinne der Versichertengemeinschaft. Je eher eine Reha Maßnahme beantragt und damit auch angetreten wird desto eher kann der Grund für die Leistung (Krankengeld) entfallen.



Im Sinne der Versichertengemeinschaft wäre, dass sie sich auf die korrekte Umsetzung der Gesetze durch die Krankenkassen als zuständige Behörde verlassen kann.
Der Begriff das Leistung ausreichend, zweckmässig und wirtschaftlich sein soll gilt übrigens auch im Bereich Krankengeld.
Zitat:

Das ist Inhalt von sinnvoller Mittelverwendung der Gelder der Versichertengemeinschaft. Um die geht es. Nicht um die Kasse. Es ist nicht Sinn der Sache länger Krankengeld zu zahlen als nötig. Wenn jemand nur aus eigenem Wunsch die Möglichkeit einer früheren Genesung verzögert ist es möglich. Allerdings muss er in Kauf nehmen das dieser Wunsch nicht durch die Versichertengemeinschaft durch weitere Krankengeldzahlung gestützt wird.



Broemmel´sches kleines Kassen-ein-mal-eins … ?
Eine ungeliebte Wahrheit die im SGB steht. Ich wiederhole "ausreichend, zweckmässig, wirtschaftlich" Begriffe die bei Dir natürlich fehl am Platz sind. Du hast ja ein eigenes Recht im Bereich des Krankengeldes entwickelt
Zitat:

Die Aufforderung darf nur erfolgen, wenn nach ärztlichem Rat die Maßnahme nötig ist. 2 behandelnde Ärzte und der MDK haben die Reha Maßnahme befürwortet. Damit sollte dieser Punkt ausreichend geklärt sein. Wie der Arzt die Maßnahme befürwortet hat (siehe Einwand das er nur etwas angekreuzt hat) ist unerheblich.



… entbehrt offenbar näherer Betrachtung!
Schön das Du mir zustimmst.
Zitat:

Der 51er SGB V ist auch hier nicht massgeblich und auch uninteressant. Hier ist Voraussetzung das die Erwebsfähigkeit erheblich gemindert oder gefährdet ist. Für die Beantragung einer Reha Maßnahme ist nur Voraussetzung das die Erwerbsfähigkeit gemindert ist.



… ist ja nicht, also wieso dann ein Antrag bei der Rentenversicherung?
Kennst Du das MDK Gutachten? Hast Du es gelesen? Beide Ärzte haben doch Reha Maßnahmen befürwortet und der MDK. Grundsätzlich ist die RV der vorrangige Träger.

Du kennst die Unterschiede zwischen "erheblich gefährdet" und "gefährdet"? Wenn nein, dann denk noch mal nach und Du findest dann auch unterschiedliche Rechtsgrundlagen im SGB V und SGB I.
Zitat:

Soweit von den leistungsrechtlichen Voraussetzungen.



echt super!???
Ja, klasse, nicht wahr? Mehr als ein sinnloser Kommentar fällt Dir nicht ein?
Zitat:

Dann gibts noch die verfahrensrechtlichen Voraussetzungen. Der Versicherte muss darauf hingewiesen werden was gewünscht wird und über die folgen der fehlenden Mitwirkung hingewiesen werden. Soweit geschehen, wenn ich das richti in Erinnerung habe.



was genau wurde denn gewünscht, das mit der Erinnerung ist so eine Sache .. ?
Ja MS. Du weisst das Deine Polemik bei mir abprallt. Nur zur Erinnerung für Dich. Ansonsten lies doch den Widerspruchsbescheid da steht doch einiges drin.
Zitat:

Wenn der Threadersteller der Meinung ist das dies verfahrensrechtlichen Voraussetzungen nicht eingehalten wurden empfehle ich den Gang mit allen Unterlagen zum Fachanwalt. Da werden Sie geholfen.



Hoffentlich gerät er dann nich an einen, der noch schwächer auf der Brust ist, als die verantwortlichen Fachleute der AOK. Glaube, Hamihost hilft sich selbst und lässt sich vom Gericht helfen – kostenlos.
Da Deiner Meinung nach Richter ja nicht über Krankengeld urteilen können ist ja nur die Meinung von MS nötig.

Nein, ich empfehle den Anwalt. Ein Anwalt schaut neutral auf die Angelegenheit. Und für einen Betroffenen ist es schwer sachlich zu bleiben. Sah man ja schon in der Reaktion auf Fee. Und um da sicher zu gehen, empfehle ich den Anwalt.
Zitat:

zum letzten Teil von MS: wie kommst Du denn darauf das etwas zum Nachteil des Versicherten erfolgt ist? Oder unterstellst Du das eine Reha Maßnahme etwas zum Nachteil des Versicherten ist?



Ist eine Leistungsversagung / -entziehung etwa zum Vorteil des Versicherten?
Das Du das nicht verstehst, habe ich erwartet. Die Beantragung von Reha Maßnahmen ist doch zum Vorteil des Versicherten. Jedenfalls nach Ansicht seiner Ärzte. Die Versagung des Krankengeldes ist die Folge der Handlung des Versicherten. Ist ausdrücklich im SGB I aufgeführt. Weiter oben hast Du noch verlangt das sich die Kasse an die Gesetze zu halten hat. tun sie jetzt. Und nun?
Zitat:

Kaum vorstellbar, denn dann hätten die behandelnden Ärzte übereinstimmend eine falsche Beurteilung abgegeben.



also du meinst, die Ärzte hätten etwas mit "erwerbsgemindert ..." angekreuzt? Nein, nur Reha - wohl über die Krankenkasse!
Also du weisst was sie genau angekreuzt haben? Oder was sie gemeint haben? Diese Akteneinsicht hatte ich nicht. Aufgrund des Datenschutzes Du auch nicht. Also eine reine Spekulation von Dir.
Zitat:

Der Nachteil des Versicherten ist das Versagen des Krankengeldes. Das ist aber eine Folge der späten Antragstellung. Das hat nichts mit SGB I oder SGB V zu tun.



Aber dass am 02.11. ein Antrag rechtzeitig gestellt wurde, hast du schon gesehen?
Da steht im Widerspruchsbescheid? Das der Antrag am 02.11. abgegeben wurde? Ich hab was vom 28.11. in Erinnerung. Schaue jetzt aber nicht nach was für ein Antrag konstruiert wurde. Wenn der rechtzeitig abgegeben worden wäre wär die Sache doch schon beim Widerspruch erledigt.

Noch ein Grund für einen Anwalt
Bin wahrscheinlich ein absoluter Einzelfall und ich denke dass mit meinem Problem sogar
ein Sozialanwalt überfordert ist.
Wenn ein Anwalt überfordert wäre ist es ein rechtlicher Laie eigentlich erst recht.

roemer70
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Beitrag von roemer70 » 06.01.2013, 02:57

Machts Sinn hat geschrieben:Aber dass am 02.11. ein Antrag rechtzeitig gestellt wurde, hast du schon gesehen?
broemmel hat geschrieben:Da steht im Widerspruchsbescheid? Das der Antrag am 02.11. abgegeben wurde? Ich hab was vom 28.11. in Erinnerung.
Ich wurde auch gerade stutzig.
Soweit ich das überblicke, hat Jamihost selber nichts zum Datum des Rehaantrages geschrieben. Aus dem Widerspruchsbescheid geht der 28. November hervor.
Also, Machts Sinn, woher hast Du den 2. November?

Edit: Jetzt sehe ich es. Jamihost hat in seinem Widerspruch vom 2.11. folgenden Passus eingefügt: "Im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht gem. §63 SGB V stelle ich hiermit offiziell einen Rehabilitationsantrag."
Machts Sinn hat geschrieben:Der Widerspruchsausschuss hatte offenbar schon keine Kenntnis dass letztlich nur eine Antragstellung verlangt wurde und diese rechtzeitig am 02.11. erfolgte. Dass die AOK zwischen Antrag und Antragsunterlagen nicht unterschied, kann Jamihost jedenfalls nicht angelastet werden; für Unklarheiten / Widersprüchlichkeiten und deren evtl. Folgen muss die AOK einstehen.
Die AOK schrieb aber nicht "Stellen Sie irgendeinen Antrag!" - sie hatten der ersten Aufforderung einen Antrag hinzugefügt und explizit immer diesen angefordert. Insofern hat die AOK doch zwischen "Antrag" und "Antragsunterlagen" unterschieden.

Machts Sinn

Beitrag von Machts Sinn » 06.01.2013, 11:08

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Czauderna
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Beitrag von Czauderna » 06.01.2013, 13:26

Hallo,
wem es bisher noch nicht klar war, jetzt muss es wirklich aud dem letzten Leser klar geworden sein -"Ich hoffe zumindest auf einen Leser mit weniger ausgeprägten „Abwehrsymptomen“.
Es ist erst dann vollbracht wenn folgende Forums-Regel in eingesetzt wird :

§ 1 Machts Sinn hat immer Recht

§ 2 Sollte Machts Sinn mal ausnahmsweise nicht Recht haben, dann tritt automatisch § 1 in Kraft.

Wenn sich alle an diese neue "Regel" halten ist alles in Butter.
Antworten von Praktikern sind dann erst zugelassen wenn sich der User mit dem Alleinvertretungsanspruch in Sachen Rechtsprechung und Sozialgerichtsbarkeit, aber auch Praxisbezug nicht ausdrücklich geäußert hat.
Kommt mir vor wie so ein Schwarm "Wanderheuschrecken", der alle Foren aufsucht (mittlerweile sogar dankenswerter Weise auch Jura-Foren), denen seinen Stempel aufdrückt, also kahl frisst, und dann weiterzieht.
Ach, was bin ich wieder sarkastisch am Sonntag.
Gruss
Czauderna

Jamihost
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Beitrag von Jamihost » 06.01.2013, 16:20

Gelöscht
Zuletzt geändert von Jamihost am 24.01.2013, 19:13, insgesamt 1-mal geändert.

Czauderna
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Beitrag von Czauderna » 06.01.2013, 16:44

Hallo,
hat denn bei dieser ganzen Diskussion auch mal jemand berücksichtigt, dass es heisst ".......die Kasse kann". Das bedeutet doch auch, dass die Kasse nicht muss.
@Jamihost - selbstverständlich ist klar, dass du zu Machts Sinn eine positive Meinung hast, weil du glaubst, jedenfalls bis heute, dass er das alles macht um jemanden zu helfen - wissen kannst du es aber erst, wenn du ihm folgst und deinen Prozess gewinnst - und wenn du den gewinnst, dann hat sich dein Glaube in Gewissheit verwandelt, dann ist das auch okay.
Wenn er nicht immer auftreten würde nach dem Motto - ich bin der Größte und Ihr Kassenmitarbeiter seit alles Nichtkönner, dann wäre es ja auch alles okay, aber dieses arrogante Auftreten und die Reduzierung auf pauschale Diffamierung von Kassen und Gerichten bei totaler Ahnungslosigkeit, was die Praxis angeht, das alles macht Ihn eben nicht zudem was er sein könnte, nämlich ein von allen Beteiligten geachtetem Forums-User.
Irgendwo in Deutschland gibt es dafür einen Begriff "Prozeß.Hansl".
Ich bin wahrscheinlich viel zu befangen um mit Ihm neutral umgehen zu können,
nicht nur deshalb, weil er im wahren Leben ein oder mehrere Probleme mit meinem Arbeitgeber hat, sondern auch, weil ich denke, dass er wahrscheinlich
in etwa in meinem Alter ist, auch über eine lange Berufserfahrung verfügt (ich tippe immer noch auf Arbeitsamt) und wahrscheinlich dies nicht mehr aktiv betreibt und sich nun in den diversen Foren die Bestätigung holt.
Wenn er dir am Ende geholfen hat, dann ist es gut - the winner takes it all.
Gruss
Czauderna

GerneKrankenVersichert
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Beitrag von GerneKrankenVersichert » 06.01.2013, 16:47

Mein letzter Versuch:
Jamihost hat geschrieben: Wird durch ein ärztliches Gutachten festgestellt, dass die Erwerbsfähigkeit des Mitglieds gefährdet oder gemindert ist, kann die AOK verlangen, Rehabilitationsmaßnahmen zu beantragen.
Aber wird dadurch gleichzeitig untersagt, einen Versicherten zur Rehaantragstellung aufzufordern, dessen Erwerbsfähigkeit NICHT gefährdet oder gemindert ist?

Anderes Beispiel:
§ 25 StVO

Wird die Fahrbahn an Kreuzungen oder Einmündungen überschritten, so sind dort angebrachte Fußgängerüberwege oder Markierungen an Lichtzeichenanlagen stets zu benutzen.
Bedeutet das jetzt automatisch, dass die Fahrbahn NUR an Fußgängerüberwegen oder Markierungen an Lichtzeichenanlagen überquert werden darf? Das ist doch die Frage.

Krankenkassenfee
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Beitrag von Krankenkassenfee » 06.01.2013, 16:49

Hallo Jamihorst,

Du bist Laie. Das Sozialversicherungsrecht ist kompliziert. Es steht etwas im §§ und es gibt noch zig weitere §§, Rundschreiben oder BSG-Rechtsprechungen, die das ergänzend auslegen oder erläutern.

Das ist nicht wie bei MediaMarkt-Prospekt, wo man den Preis von einem Fernseher mit dem Saturn-Prospekt vergleicht und Übereinstimmungen oder nicht feststellt.

Die AOK Hessen hat rechtlich mit der AOK Bayern nichts zu tun. Was sie jedochmit allen Kassen in Deutschland gemeinsam hat ist, dass sie nach den gleichen §§ arbeiten.

Und für Dich auch noch mal zur Erklräung: Derartige Informationen auf der Homepage erklären in Einfachsprache, wie das Gesetz tickt. In keinem Fall nutzt es in jedem Fall, oder als Ausdruck des Triumpfes im SG-Verfahren.

Ja, wir KK-Mitarbeiter haben alle keine Ahnung. Wir sitzen hier auch in geheimen Unterforen zusammen und denken uns jedes Wochenende wieder neue Tricks aus, wir wir Versicherte über den Tisch ziehen können. Und wenn Du, wie MS, auch an solche Verschwörungstherorien glaubst, dann bist Du bei ihm genau richtig. Denn nur er hat ja Ahnung von §§. Das erkennt man schon daran, dass er unglaublich viele Links zu anderen Threads oder Urteilen setzen kann. Das können wir blöden KK-Mitarbeiter nicht.

Mach Dein Ding mit MS. Aber berichte mal vom SG.

Der Rest zum Thema (fachlich) hat sich meiner Meinung nach erledigt. Jamihorst hat einen Keks gefangen und freut sich dolle. Und wir sind nur neidisch.

So, un nun muss ich mir noch überlegen, wen ich morgen trietze :shock: :lol:

LG, Fee

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Beitrag von Jamihost » 06.01.2013, 16:58

Gelöscht
Zuletzt geändert von Jamihost am 24.01.2013, 19:13, insgesamt 1-mal geändert.

Krankenkassenfee
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Beitrag von Krankenkassenfee » 06.01.2013, 17:02

passt nicht, aber das kapierst Du ja irgendwie nicht

broemmel
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Beitrag von broemmel » 06.01.2013, 17:12

Sieht wirklich nach Beratungsresistenz aus.

Da ist man bei MS wirklich an der richtigen Stelle.

GerneKrankenVersichert
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Beitrag von GerneKrankenVersichert » 06.01.2013, 17:22

Jamihost hat geschrieben:So und jetzt nochmal was zum nachlesen:

kv-media.de/kg_rehaaufforderung.php

Finde ich ziemlich eindeutig, besonders den letzten Satz.
Auch wenn du noch 200 Links findest, wie es ist, wenn man an einer Ampel die Straße überqueren möchte, so sagt das immer noch nichts darüber aus, wie man eine Straße ohne Ampelregelung zu überqueren hat.

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