Krankenkassenforum

Hallo alle zusammen,

ich habe da mal folgende Fragen bezüglich Beendigung der der Arbeitsunfähigkeit durch die Krankenkasse.

Ich bin seit dem 14.10.2013 Arbeitsunfähig wg, einer HWS/Wirbelsäulengeschichte und beziehe daher seit dem 15.10.2013 Krankengeld.

Mein damaliges Beschäftigungsverhältnis wurde dann vom Arbeitgeber am 21.11.2013 beendet.

Am 30.04.2014 bekam ich Post von der Krankenkasse das ich innerhalb 10 Wochen einen Antrag auf Teilhabe zu stellen habe (also REHA).

Gesagt getan und ich war von 18.08.2014 - 12.09.2014 in Reha.
Dort wurde ich wg Verschlechterung meines gesundheitlichen Zustandes ca. 1 Woche früher als die Reha eigentlich ging als Arbeitsunfähig entlassen, wie ich aber später feststellen musste mit einem netten Zusatz (siehe hinzugefügtes Bild).



Denn Entlassungsbericht habe ich selber erst gar nicht erhalten sondern musste ihn bei meinem Arzt erfragen.

Daraufhin hat die Krankenkasse Anfang Oktober gefordert dass ich eine Einverständniserklärung unterschreibe, dass diese den Ärztlichen Entlassungsbericht der Reha bei der DRV anfordern können.

2 Wochen später war ich bei meinem Hausarzt und dieser teilte mir mit das er Post bekommen habe vom MDK und das auch dieser mich für AU hält allerdings sei zu prüfen ob ich nicht für leichte Tätigkeiten zu gebrauchen sei, nun ja hat mich etwas geschockt denn ich bin durch mein Krankheitsbild zu absolut Garnichts zu gebrauchen aber ok die AU wurde fortgesetzt.

Nun bekam ich letzten Samstag (den 13.12.2014) Post von der Krankenkasse das meine Arbeitsunfähigkeit zum 31.12.2014 endet und ich mich beim Arbeitsamt melden solle, näheres hierzu sie dem hinzugefügten Bild:





Puhh, da ist mir erst mal das Herz in die Hose gerutscht, das ganze Wochenende voller Sorgen, Ängste und Schlaflosigkeit... was soll ich jetzt nur tun?

Am Montag erst mal zum Hausarzt gerannt und mir den Schrieb des MDK mitgeben lassen in dem Steht das:
- aus Medizinischer Sicht auf Dauer AU
- Gefährdung/Minderung der Erwerbsfähigkeit(§51 abs.1 sgb v), Erhebliche Minderung der EF liegt vor.
- Sozialmedizinische Empfehlung: Beratung durch Krankenkasse





,ich selber werde nicht Schlau daraus, vielleicht ihr??

Na ja hab mich mal versucht im Internet schlau zu machen, was ich fand war die UPD (Unabhängige Patientenberatung Deutschland), dies waren zwar supernette Damen konnten mir aber kein bisschen helfen, meinen Rechtschutz angerufen, dieser hat mich an eine kostenlose Rechtberatung per Telefon weiterverbunden aber auch dieser Herr konnte mir nicht weiter helfen.

Widerspruch Schreiben? Ja auf jeden Fall nur was schreibe ich?

Na ja nun bin ich hier bei euch gelandet und hoffe ihr könnt mir helfen.
Himmel ich bin so aufgeregt und hab so einen Bummel, das könnt ihr euch gar nicht vorstellen, daher bitte ich um Verständnis was meine vielen Rechtschreibfehler anbetrifft aber wie bereits erwähnt mir glüht die Birne!!

Liebe Grüsse

Hallo TX2000,

was die Kasse hier versucht, ist dich auf den "allgemeinen Arbeitsmarkt" zu verweisen. Sie stellt also die Frage "Kannst du irgendwas für mehr als 6 Stunden täglich arbeiten? Diese Frage beantwortet sie mit "ja" und beendet die AU.

Maßstab für die Beurteilung ob du weiter "arbeitsunfähig" bist, ist aber die letzte ausgeübte Tätigkeit (Transportfahrer/Lagerfachkraft).

Die richtige Frage ist daher: Kannst du als Transportfahrer (Lagerfachkraft) arbeiten?

ja ==> arbeitsfähig.
nein ==> arbeitsunfähig.

Sowohl der Entlassbericht wie auch das MDK-Gutachten beantworten diese Frage mit "nein". Damit bist du aus meiner Sicht weiter arbeitsunfähig.

Dazu gibt es auch ein Urteil des Bundessozialgerichts, wo sich schon einmal eine Kasse eine Klatsche geholt hat, die ihren Kunden auf den allgemeinen Arbeitsmarkt "verweisen" wollte: Urteil vom 17.02.2001, Aktenzeichen B 1 KR 30/00 R.

http://www.kv-media.de/Internet/Urteile ... 30_00r.htm

Eine Rechtsberatung kann dieses Forum nicht liefern. Aber ich würde Widerspruch einlegen.

Gruß
Swantje

Hallo Swantje,

vielen Dank für deine Angaben, werde versuchen aus dem was du in deinem Beitrag niedergeschrieben hast was normalsterbliches zu Formulieren und es dann als Widerspruch verwenden.

Sei gegrüßt

An alle Interessierten,

ich habe schriftlich Widerspruch eingelegt, der wie folgt aussieht/aussah:



mit entsprechendem Nachdruck, folgte darauf (Glücklicherweise) folgender Bescheid:



Ich Bedanke mich vom Herzen bei allen Personen die mir in meiner leidenden Zeit Hilfreich zur Seite standen.

Einer bestimmten Person möchte ich ganz besonders Danken:

Danke

Hallo,
nun, die Kasse probiert es eben nach dem Mott - vielleicht haben wir Glück und man merkt es nicht. Für dieses Vorgehen spricht meiner Ansicht nach schon die Tatsache, das man die AU "erst" zum 31.12.2014 beenden will - dieser lange Zeitraum ist sehr ungewöhnlich - wenn sich eine Kasse ihrer Sache sicher ist, dann sind das allenfalls wenige Tage und wir haben es auch schon rückwirkend erlebt.
Das MDK-Gutachten widerspricht der Handlungsweise in vollem Umfang meiner Meinung nach. Aus meiner Sicht kann das nur heißen - der Fall ist aus-gesteuert seitens des Kassen-Fall-Managements - die Kasse muss zahlen bis zum Leistungsablauf - eine erneute Reha ist momentan nicht drinne und ein Antrag auf Erwerbsminderungsrente kann nur auf freiwilliger Basis erfolgen, die Kasse darf dazu nicht auffordern.
Das Gutachten spricht eindeutig von Arbeitsunfähig auf Dauer und von der Erfüllung der Voraussetzungen des $ 51 SGB V. -
Die KAsse hat kein medizinischen Rückhalt was ihre Entscheidung betrifft.
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

bei den meisten Punkten stimme ich dir zu. Das MDK-Gutachten und das Handeln der Kasse stehen in Gegensatz zu einander, die Kasse hat keinen medizinischen Rückhalt was die Entscheidung betrifft, und dem Grunde nach ist Krankengeld zu zahlen bis das Leistungsende erreicht ist.

Zu einer Sache möchte ich aber etwas anmerken:

Czauderna hat geschrieben:Aus meiner Sicht kann das nur heißen - der Fall ist aus-gesteuert seitens des Kassen-Fall-Managements

Was macht denn gutes Fallmanagement? Es sollte im Fallmanagement doch nicht nur darum gehen, den Kunden schnellstmöglich als "Zahlfall" loszuwerden. Auch bei "AU auf Dauer" sollte ein Fallmanagement den Kunden nicht fallenlassen, sondern helfen eine Perspektive zu entwickeln. Es muss für den Kunden ja auch nach dem Leistungsende irgendwie weitergehen.

§ 51 lag ja offenbar schon im April vor, da die Kasse da schon zur Reha aufgefordert hatte. Und TX2000 ist zu Beginn der AU im Oktober (wieder?) direkt ins Krankengeld gekommen, hat also offensichtlich anrechenbare Vorerkrankungszeiten. Wer weiss wie viel von dem 78-Wochen-Anspruch schon verbraucht ist? Manchmal kommt das Leistungsende schneller als einem lieb ist (aus Versichertensicht, natürlich).

Aus dem Entlassbericht und dem MDK-Gutachten ergibt sich, dass TX2000 die letzte Tätigkeit vermutlich nie wieder ausüben sollte. Der Entlassbericht hält aber ggf. noch Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben für möglich, und der MDK empfiehlt auch nicht einfach bis zum Leistungsende durchzuzahlen, sondern eine Beratung durch die Krankenkasse.

Mittelfristig muss sich TX2000 um seine berufliche Zukunft Gedanken machen. Dazu können z. B. eine Umschulung, Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben/Berufsförderung durch die Rentenversicherung, Wiedereingliederungsmaßnahmen in den Arbeitsmarkt durch die Agentur für Arbeit oder auch eine (Teil)-Erwerbsminderungsrente gehören - ggf. erstmal befristet als Zeitrente. Im Idealfall sollte bei der Planung ein guter Krankengeldfallmanager beratend zur Seite stehen. Wenn man es als Kasse richtig anfasst, haben beide was davon. Die Kasse, weil eben doch nicht in jedem Fall gezahlt wird bis die 546 Tage voll sind, und der Versicherte weil sich durch einfaches aussitzen und abwarten die Grundsituation 0,00 verändert. Aber alleine kennt ein Versicherter doch häufig seine Möglichkeiten gar nicht. Und wenn man nochmal auf dem Arbeitsmarkt Fuß fassen möchte gilt nunmal (leider): je früher (jünger) desto besser.

Solche Entscheidungen setzen aber Vertrauen voraus, und Aktionen wie die der Kasse hier sind prima geeignet das Vertrauen nachhaltig zu zerschlagen. Und solche Entscheidungen setzen eine gewisse Sicherheit voraus und dürfen nicht über's Knie gebrochen werden. Wenn man einfach das Krankengeld einstellt und dem Versicherten damit finanziell den Boden unter den Füßen wegzieht und wirtschaftliche Ängste auslöst ist das bestimmt nicht der richtige Weg. Und dann auch noch ausgerechnet vor Weihnachten.

Daher ist es gut und die einzig richtige Entscheidung, dass die Kasse hier so schnell eingelenkt hat und TX2000 erstmal weiter Krankengeld erhält.

Czauderna hat geschrieben:ein Antrag auf Erwerbsminderungsrente kann nur auf freiwilliger Basis erfolgen, die Kasse darf dazu nicht auffordern.

Ja, aber. Eventuell wird der Antrag, der zu der Reha im August geführt hat nach § 116 SGB VI in einen Rentenantrag umgedeutet - erstmal ohne Zutun des Versicherten. Und eine Teilerwerbsminderungrente ist in der Regel ja auch erstmal mit keinen finanziellen Einschränkungen für den Krankengeldbezieher verbunden. Das Krankengeld wird zwar um die Rente gekürzt, aber insgesamt ergeben dann Teilrente + gekürztes Krankengeld doch wieder den gleichen Betrag wie das (ungekürzte) Krankengeld ohne Rente. Aber auch das sollte in einem guten Fallmanagement angesprochen werden.

Klar ist jedenfalls, dass es so, wie die Kasse es erst versucht hat, nicht geht. Aber aus Fallmanagementsicht nicht mehr steuerbar? Nein, dass unterschreibe ich nicht. Wenn das hier so sein sollte, dann deshalb weil die Kasse die Tür zu einer vertrauensvollen Zusammenarbeit mit dem Kunden durch eigene Kurzsichtigkeit/Dämlichkeit zuschlägt.

Gruß
Swantje

Hallo Swantje,
Natürlich hast du recht, wenn du dich mit meiner Beschreibung von "ausgesteuert" nicht anfreunden kannst. Das zeigt mir, dass es bei deiner Kasse aber auf jeden Fall von dir so gelebt wird. Leider ist es aber oftmals so, dass es in Wirklichkeit umgekehrt ist, Fallmangement hat das Ziel die Fallzahlen und damit die Leistungsausgaben möglichst niedrig zu halten,
Das kann mantuerlich nicht so kommunizieren, da ist dann das angesagt
was sich besser verkaufen lässt. Von der Einstellung her, bin ich bei dir, aber dazu fällt mir immer dieser Satz ein - "Die Botschaft hör ich wohl, allein mir fehlt der Glaube".
Gruß
Czauderna