Krankenkassenforum

Hallo liebest Forum,

ich wende mich an euch weil mein KG gestrichen wurde.


Anbei das Schreiben der KK

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung MDK empfiehlt eine medizinische Rehabilitation. Dies hatten wir Ihnen mit Schreiben vom xxxxxxx mitgeteilt.

Ihren Widerspruch begründen Sie, dass Sie nach §51 Abs. 1 Sozialgesetzbuch SBG Fünftes Buch V Gesetzliche Krankenversicherung eine Frist von 10 Wochen haben.
Dies ist grundsätzlich Richtig . Jedoch wurden Sie von uns nach § 63 Sozialgestzbuch SGB Erstes Buch I -Allgemeiner Teil- aufgefordert.

Sollte uns der Antrag auf eine medizinische Reha bis zum xxxx nicht vorliegen, beabsichtigen wir, die Krankengeldzahlung zum xxxxx einzustellen, bis der Antag bei uns eingeht.

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Die Krankenkasse hat mir mitgeteilt, dass Im §63 SGB Erstes Buch steht , dass Sie sich in diese Behandlung begeben müssen die vom MDK gefordert wird und das ist die Reha.

Meine Frage Stimmt das ? Kann die KK mich wirklich zwingen auf Reha zu gehen und das KG streichen?

Hallo, willkommen im Forum
na ja, dagegen ist ja nix zu sagen - bis auf diesen Satz - Sollte uns der Antrag auf eine medizinische Reha bis zum xxxx nicht vorliegen, beabsichtigen wir, die Krankengeldzahlung zum xxxxx einzustellen, bis der Antag bei uns eingeht.
Diese Regelung steht in dem von der Kasse zitierten § aber nicht drinnen - von daher wäre die Sperrung des Krankengeldes rechtswidrig - meiner Meinung nach. Ausserdem handelt es sich um eine Empfehlung des MDK und nicht um eine Feststellung gemäss § 51 SGB V und nur dort ist nicht nur von der 10-Wochen-Frist die Rede sondern auch von den Konsequenzen bei Nichtbefolgung der Aufforderung.
Gruss
Czauderna

Hallo und Danke für die Antwort,

es handelt sich hier nicht um §51 sondern um § 63 Sozialgestzbuch SGB Erstes Buch I -Allgemeiner Teil. Das ist ein ganz anderer § in einem anderen SGB.

Es geht um die Mitwirkungspflicht und wenn das MDK eine Reha empfohlen hat und ich nicht mitwirke dann will die KK das KG streichen .

Darf sie das und ist es rechtens?

Der komplette Wortlaut des § 63 SGB I ist:

Wer wegen Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers einer Heilbehandlung unterziehen, wenn zu erwarten ist, daß sie eine Besserung seines Gesundheitszustands herbeiführen oder eine Verschlechterung verhindern wird.

Der bloße Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ist jedoch noch keine Heilbehandlung in diesem Sinne, sondern mit dem Antrag sollen nur die leistungsrechtlichen Voraussetzungen (insbesondere die Kostenübernahme) für eine spätere Heilbehandlung geschaffen werden. Damit ist meine Auffassung, dass die KK die 10-Wochen-Frist des § 51 SGB V nicht dadurch umgehen kann, dass sie ihr Begehren auf § 63 SGB I stützt, da der Reha-Antrag keine konkrete Heilbehandlung darstellt. Anders wäre es, wenn eine Reha tatsächlich bewilligt worden wäre und die Behandlung konkret terminiert ist.

Im Übrigen muss die KK nicht mal zuständiger Reha-Träger sein, sodass abweichend von § 14 SGB IX eine Pflicht den Antrag gerade dort und nicht bei einem anderen Reha-Träger (z. B. DRV) zu stellen sicher nicht über § 63 SGB I erzwungen werden kann.

HansSchneider hat geschrieben: ↑

05.02.2019, 14:47

Hallo und Danke für die Antwort,

es handelt sich hier nicht um §51 sondern um § 63 Sozialgestzbuch SGB Erstes Buch I -Allgemeiner Teil. Das ist ein ganz anderer § in einem anderen SGB.

Es geht um die Mitwirkungspflicht und wenn das MDK eine Reha empfohlen hat und ich nicht mitwirke dann will die KK das KG streichen .

Darf sie das und ist es rechtens?

Hallo,
genau das meinte ich - Nach § 63 SGB I - geht das nicht, was die Kasse da mit dir machen will, sondern nur nach § 51 SGB V.
Gruss
Czauderna

Die KK beruft sich auf die Mitwirkungspflicht gemäß $63 SGB I-

Falls ich den Rehaantrag nicht einreiche kann die KK doch den § 66 SGB I- Folgen fehlender Mitwirkung ziehen und das Krankengeld einstellen.

§ 63 SGB I Heilbehandlung
Wer wegen Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers einer Heilbehandlung unterziehen, wenn zu erwarten ist, daß sie eine Besserung seines Gesundheitszustands herbeiführen oder eine Verschlechterung verhindern wird.

-> Das MDK erwaret eine Besserung durch die Reha , dass hat mir die KK auch in Schreiben geschrieben und den Reha Antrag beigelegt.

§ 66 SGB I Folgen fehlender Mitwirkung
(1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert

-> Es wird auf die Mitwirkung Bezug genommen, und falls ich den Reha Antag nicht stelle das Krankengeld gestrochen...


Sehe ich das richtig ?
Was sagt Ihr dazu?

Nun ja, wie war das noch einmal?

Lex specialis vor lex generalis! Oder anders: spezialgesetzliche Bestimmungen gehen immer vor generellen gesetzlichen Regelungen!!

D.h., der § 63 SGB I ist eine generelle gesetzliche Regelung und der § 51 SGB V eine spezielle Regelung. D.h., hier gilt einzig und allein § 51 SGB V. Alles andere dürfte rechtswidrig sein!

@Rossi,

und was ist mit §66 ?

Folgen fehlender Mitwirkung, § 66 SGB I
Nach § 66 Abs. 2 SGB I kann der Leistungsträger Leistungen ganz oder teilweise versagen oder entziehen, wenn der Leistungsempfänger seiner Mitwirkungspflicht gemäß den § 63 SGB I nicht nachkommt und deshalb die Voraussetzungen der Leistungen nicht nachgewiesen sind bzw. deshalb die Fähigkeiten des Leistungsempfängers beeinträchtigt oder nicht verbessert sind.

Die Versagung oder ein Entzug ist aber gemäß § 66 Abs. 3 SGB I nur dann zulässig, wenn dem Leistungsberechtigten zuvor ein schriftlicher Hinweis auf diese Folgen erteilt worden ist und der Leistungsberechtigte seiner Leistungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist. § 66 Abs. 2 SGB I räumt dem Leistungsträger zwar einen Ermessensspielraum ein. Dennoch ist und bleibt zwingende Voraussetzung für die Entziehung oder Versagung der Leistung, dass der Leistungsberechtigte einen schriftlichen Hinweis mit einer angemessenen Fristsetzung auf die drohende Entziehung und/oder Versagung erhalten hat.

Die KK hat sich auf fehlende Mitwirkung berufen und droht mit Entzug des KG.

Rossi hat geschrieben: ↑

06.02.2019, 09:25

Nun ja, wie war das noch einmal?

Lex specialis vor lex generalis! Oder anders: spezialgesetzliche Bestimmungen gehen immer vor generellen gesetzlichen Regelungen!!

D.h., der § 63 SGB I ist eine generelle gesetzliche Regelung und der § 51 SGB V eine spezielle Regelung. D.h., hier gilt einzig und allein § 51 SGB V. Alles andere dürfte rechtswidrig sein!

Was soll ich jetzt machen?

Soll ich die KK anschreiben und diese aufklären mit Lex specialis vor lex generalis ?

Das ist doch ein Witz oder ?

Hallo,
ich rate dir dazu, die Kasse darauf hinzuweisen, dass in Bezug auf die Reha nur die Bestimmungen des § 51 SGB V. gelten und die Kasse nicht das Recht hat diesen unbeachtet zu lassen. Und ich wiederhole gerne noch einmal - eine Empfehlung ist keine medizinische Notwendigkeit, dazu muss in einem Gutachten des MDK ausdrückllich die Notwendigkeit nach § 51 SGB V. aufgeführt sein.
Empfohlen werden kann vieles.
Gruss
Czauderna

Ich lese den Beitrag jetzt erst und es geht daraus nicht klar hervor, ob die Krankenkasse über den Widerspruch zur Reha-Aufforderung bereits entschieden hat?

Der Widerspruch hat nämlich -sofern die Kk darüber noch nicht entschieden hat- aufschiebende Wirkung, höchstrichterlich vom BSG festgestellt. Dies habe ich auch bereits vor Jahren mit Erfolg angewandt, als die Kk mein Krankengeld einstellte: Klage beim Sozialgericht mit Hinweis auf die vom BSG festgestellte aufschiebende Wirkung und die Kk lenkte innerhalb von 14 Tagen ein.

Daher empfiehlt es sich, den Widerspruch in der letzten Woche vor Ablauf der 10-Wochen-Frist einzulegen Und selbst, wenn die Kk den Widerspruch abgelehnt hat, empfiehlt sich die sofortige Anfechtungsklage, welche auch aufschiebende Wirkung hat.

Hier die beiden Entscheidungen, einmal LSG und BSG:

1. Widerspruch und Anfechtungsklage gegen die Aufforderung der Krankenkasse, einen Reha-Antrag zu stellen, haben aufschiebende Wirkung. (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 08. 08. 2014 - L 9 KR 133/14 B ER)

2. Das Wesen der aufschiebenden Wirkung von Widerspruch, Anfechtungsklage und weiteren gerichtlichen Rechtsmitteln (§ 86a Abs. 1 Satz 1 SGG) liegt darin, dass für die Dauer des Schwebezustandes, in dem Ungewissheit über den Erfolg der Anfechtungsklage besteht, keine Maßnahme angeordnet oder vollzogen wird, die den durch den Verwaltungsakt Betroffenen belasten könnte (BVerwGE 13, 1, 5). Eine Handlungspflicht wird in diesem Zeitraum suspendiert. Diesen vorbeugenden Rechtsschutz genießt der Betroffene aber nur bis zur rechtskräftigen Entscheidung über seine Rechtsmittel. Die aufschiebende Wirkung wird durch die rechtskräftige Abweisung der Anfechtungsklage mit der Folge beseitigt, dass der angefochtene Verwaltungsakt als von Anfang an wirksam zu behandeln ist. (Bundessozialgericht - B 1 KR 31/13 R - Urteil vom 16. 12. 2014)