Krankenkassenforum

Folgendes Szenario, mit der Bitte um Hilfe:

1. Krankgeschrieben seit Mai 2012
2. Darauf folgend Kündigung durch den Arbeitgeber
3. KK beendet KRG Zahlung im Juni 2013. MDK hat nach Aktenlage entschieden, dass vollschichtige Arbeitsfähigkeit im alten Beruf vorliegt
4. Widerspruch eingelegt - Ergebnis noch offen
5. Patient ist weiterhin 'bis auf weiteres' krankgeschrieben
6. Vorstellung bei AfA zwecks Beantragung ALG I
7. AfA lehnt Antrag wegen Nicht- Verfügbarkeit für den Arbeitsmarkt ab und beruft sich lt. Handzettel auf folgenden Text:

'Verweisung erkrankter Arbeitnehmer auf den allgemeinen Arbeitsmarkt; Abgrenzung der Zuständigkeit zwischen KV und Alv

a/ AU während des Beschäftigungsverhältnisses festgestellt
b/ Beschäftigungsverhältnis endet während der AU
c/ Arbeitnehmer meldet sich arbeitslos

Fallgruppe : (Zitat aus dem Handzettel)

Frühere Tätigkeit bleibt - wenn es sich bei der vor der AU ausgeübten Beschäftigung um einen anerkannten Ausbildungsberuf gehandelt hat - als Bezugspunkt erhalten. Der Arbeitnehmer darf nur auf gleich oder ähnliche Tätigkeiten verwiesen werden, wobei der Kreis der möglichen Verweisungstätigkeiten entsprechend der Funktion des Krankengeldes eng zu ziehen ist (Stichwort: Berufsschutz). Etwas anderes gilt nur bei an/-ungelernten Tätigkeiten. Hier ist der Verweis auf den allgemeinen Arbeitsmarkt zu akzeptieren > BSG 08.02.200, 14.02.2001, 07.12.2004.

Wird bei der Arbeitslosenmeldung erkennbar, dass die jeweilige Krankenkasse diese Grundsätze der genannten BSG Rechtsprechung bei dem Verweis an die AA nicht hinreichend berücksichtigt hat, kommen Leistungen der AA nicht in Betracht (Alg würde wegen weiter bestehenden KRG Anspruch ruhen, vgl. GA 1.2 Abs.2 zu § 156 SGB III).

Arbeitnehmer auf Widerspruch/einstweiligen Rechtsschutz gegenüber der KK hinweisen; ggf. zu seiner Unterstützung Rücksprache mit KK nehmen (s.a. BK-Vorlage 'Anspruch auf Krankengeld - Verweis an die Krankenkasse'
Hinweis auf (finanzielle) Nachteile bei Bezug von Alg anstelle von Krankengeld:
-Minderung des Alg Anspruchs (§148 Abs. 1 Nr. 1 SGB III) UND des Krankengeldanspruchs, da dieser nach § 49 Abs.1 Nr. 3a SGB V ruht und nach § 48 Abs. 3 SGB V Ruhenszeiten wie Zeiten des Bezugs bei der Dauer des Krankengeldes berücksichtigt werden
- Krankengeld nach § 47 SGB V ist höher als das Arbeitslosengeld
- Verlust von Versicherungspflichtzeiten (Krg wäre versicherungspflichtig; mögliche Auswirkungen auf Anwartschaft und Anspruchdauer beim Alg, §§ 26 Abs. 2 Nr. 1,142, 147 SGB III).

Zitat Ende.

Wenn, wie im vorliegenden Fall, weder die KK noch die AfA zahlen, wovon soll der oder diejenige leben?

Ist die Entscheidung der AfA korrekt?

Typisches Beispiel 'Verschiebebahnhof' (KK > AfA > DRV ...und keiner fühlt sich zuständig)?

Auf die Frage, 'wovon soll ich leben' antwortete der SB: 'Lassen sie sich vom Arzt gesundschreiben'. Nicht zu fassen, aber leider wahr.

Antrag auf EM Rente...ein weiteres Schauspiel. Zitat DRV: Gehen sie lieber zum Arbeitsamt, da bekommen sie mehr Geld als die EM Rente ausmacht' (wortwörtliches Zitat!!!).

Hat das noch irgendetwas mit humanen Lebensgrundsätzen zu tun? Nein, natürlich nicht.

Frage an die Experten: Was tun in solch einer Situation (ausser in Versuchung zu kommen Klischees aufleben zu lassen, sich aufzuhängen oder kriminell aktiv werden) ? Und, warum erhält ein 'Ungelernter' wohlgemerkt in gleicher Situation (!) ALG I, und ein 'Ausgebildeter' nicht? Worin liegt die Logik

Vielen Dank.

Gruss
KKA

3. KK beendet KRG Zahlung im Juni 2013. MDK hat nach Aktenlage entschieden, dass vollschichtige Arbeitsfähigkeit im alten Beruf vorliegt

schlag die AFA mit ihren eigenen Waffen, MDK Bericht vorlegen das Arbeitsfähigkeit eindeutig vorliegt.
Vom Widerspruch würd ich erstmal nichts verlauten lassen, bzw sagen haste zurückgezogen, können die nicht feststellen.
Weiter AU schreiben lassen, AU nur bei KK einreichen weiter lückenlos.
AFA bekommt nichts mit.
MDK beurteilungen werden gerne vom ÄD der AfA einfach abgeschrieben.
Bis zum gegenteiligen beweis wirst du ja als gesund gehalten oder ? dann sollen sie auch zahlen.
Wenns anders ist zahlt die KK eben nach.
So bei mir selber gehandhabt.
lg

sehr gewagt- nix wissen und so.. wer garantiert das? Und wenn falsche Angaben gemacht wurden... Der Tip ist jedenfalls sehr heiß!!!

Und welche Lösung ist weniger 'heiß'?

Irgendwer von den Experten bereit sich zu diesem Fall zu äußern?

Wäre sehr nett.

Gruss
KKA

@KKA: Ich bin kein SGB III-Experte aber ich schließe mich der Meinung von Carola an -> Du hast ein MdK-Gutachten welches vollschichtige Arbeitsfähigkeit aussagt, also Vermittelbarkeit. Dass dagegen ein Widerspruch läuft kann aus meiner Sicht sogar erwähnt werden, es ist ein zulässiges Rechtsmittel, mehr nicht und keine Rechtfertigung für das AAmt. Eine Gesundschreibung gibt es sowieso nicht, die Aussage ist falsch, aufgrund des lfd. Widerspruches ist es auch nicht ratsam, die AU nicht weiterlaufen zu lassen.

Der Handzettel ist natürlich die Krönung der Verschiebebahnhöfe zwischen den Trägern der SV. Nachteile durch Bezug von ALG anstelle von KRG...das hat verkäuferische Qualität. Nun wird es nicht mehr lange dauern und die erste (bestimmt grüne) Kasse legt eine Handzettel auf warum ALG besser als KRG ist. Eine Formulierung habe ich schon: "Ersparen Sie sich unnötige Vorladungen beim MdK oder bei uns und nutzen Sie die gesparte Zeit für Ihre Lieben, Ihre Hobbies, Spaziergänge in schöner Natur - kurzum: Für die schönen Dinge des Lebens."

Poet hat geschrieben:@KKA: Ich bin kein SGB III-Experte aber ich schließe mich der Meinung von Carola an -> Du hast ein MdK-Gutachten welches vollschichtige Arbeitsfähigkeit aussagt, also Vermittelbarkeit. Dass dagegen ein Widerspruch läuft kann aus meiner Sicht sogar erwähnt werden, es ist ein zulässiges Rechtsmittel, mehr nicht und keine Rechtfertigung für das AAmt. Eine Gesundschreibung gibt es sowieso nicht, die Aussage ist falsch, aufgrund des lfd. Widerspruches ist es auch nicht ratsam, die AU nicht weiterlaufen zu lassen.

Der Handzettel ist natürlich die Krönung der Verschiebebahnhöfe zwischen den Trägern der SV. Nachteile durch Bezug von ALG anstelle von KRG...das hat verkäuferische Qualität. Nun wird es nicht mehr lange dauern und die erste (bestimmt grüne) Kasse legt eine Handzettel auf warum ALG besser als KRG ist. Eine Formulierung habe ich schon: "Ersparen Sie sich unnötige Vorladungen beim MdK oder bei uns und nutzen Sie die gesparte Zeit für Ihre Lieben, Ihre Hobbies, Spaziergänge in schöner Natur - kurzum: Für die schönen Dinge des Lebens."

Danke, Poet. Ich wundere mich, dass sich keiner der Fachkompetenzen dazu äußert. Meine Bitte um Verfahrensassistenz ist real, kein Fake. Vermutlich einer dieser Fälle, worauf es aufgrund einer bemerkenswerten Unglaublichkeit keine Antwort gibt.

Nun gut, ich denke ich bewege mich in Bezug auf deinen ersten Absatz auf sehr dünnem Eis. Technisch durch den MDK wieder gesundgeschrieben, müsste die AA ALG I gewähren. Genau den Einwand hat der SB mit der Bemerkung ' sie sind aber von ihrem Arzt bis auf weiteres krankgeschrieben (und stehen damit der Vermittlung auf dem Arbeitsmarkt nicht zur Verfügung' ) abgeschmettert.
Mir geht es primär nicht um die Haltung der AA, sondern der KK bzw. dem in diesem Fall ferndiagnostischen Aus-der-Glaskugel lesendem MDK. Der vom behandelnden Arzt krankgeschriebene Patient wird kurzerhand, ohne von der maßgebenden Stelle jemals untersucht worden zu sein, als arbeitsfähiges Subjekt betrachtet und mangels fortlaufendem Einkommen zur Arbeit gezwungen.
Hierzu stellt sich mir die Frage, ob der MDK für leichtfertige Fern/Fehldiagnosen in die Haftung genommen werden kann (wenn sich z.B. der Gesundheitszustand durch die aufgzwungene Arbeitsaufnahme erheblich verschlechert, der kranke Mensch im Extremfall gar stirbt) bzw. Regressansprüche geltend gemacht werden können. Vermutlich nicht, ganz im Sinne der Schreibtischtäter.

Na klar, es gibt Wege gegen die MDK / KK Entscheidung
vorzugehen..Anwalt, Sozialgericht..aber, es soll tatsächlich Menschen geben die weder eine RSV, noch die finanziellen Mittel (und Ausdauer) für eine zähflüssig juristische Auseinandersetzung haben. Ganz zu schweigen die gesundheitlichen Voraussetzungen mitbringen, der wohl wesentlichste Aspekt.

Deinem letzten Absatz ist nichts hinzuzufügen....nur, das die Abgrenzungspolitik nur einen Verlierer kennt, den Patienten. Hat irgendetwas von System.

Gruss
KKA

Ich denke, hier muss man differenzieren. Einmal die Feststellung der Arbeitsfähigkeit durch den MDK. Wenn die entsprechenden Befunde vorliegen, kann diese grundsätzlich auch nach Aktenlage festgestellt werden (Ausnahme sind die psychiatrischen Diagnosen). Wer nun mit seiner Feststellung richtig liegt, der MDK oder der behandelnde Arzt, wird mit einem Zweitgutachten geklärt, das zumindest in unserem Bereich dann immer nach persönlicher Begutachtung erstellt wird.

Davon trennen muss man die Ablehnung der Agentur für Arbeit. Und da sage ich, die Agentur liegt falsch. Der MDK hat nicht Arbeitsfähigkeit für den allgemeinen Arbeitsmarkt, sondern für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit festgestellt. Die weitere Krankschreibung durch den Arzt ändert nichts daran (vgl. AU-Richtlinien), erst durch ein Zweitgutachten kann das Gutachten aufgehoben werden. Und für den Fall, das das geschieht, könnte die Agentur bei der Krankenkasse einen Erstattungsanspruch anmelden.

Der Flyerinhalt war bestimmt nicht für die Öffentlichkeit gedacht, sondern eine interne "Argumentationshilfe" der Agentur, warum man sich besser weiter krankschreiben lässt als sich der Arbeitsvermittlung zur Verfügung zu stellen. Wenn die Krankenkasse zu Unrecht verwiesen hat, vollkommen in Ordnung. In Fällen wie von dir beschrieben, naja.

Grundsätzlich stehe ich schon seit Jahren auf dem Standpunkt, dass es einen "Sozialversicherungsgutachter" geben müsste, der die Menschen auf die verschiedenen Sozialversicherungsträger verteilt. Damit Verschiebebahnhöfe der Vergangenheit angehören.

@KKA & GKV: Der Post von GKV ist so sau gut, dass ich dem nichts hinzufügen kann.

Genauso sehe ich das auch.

Also der Handzettel vom Arbeitsamt ist nun wirklich ein herausragendes Beispiel für einen Verschiebebahnhof.

Das Verschieben wird hier nämlich vom Arbeitsamt durchgeführt.

Aus Sicht der Kasse besteht Arbeitsfähigkeit und damit ein Ende des KRG Anspruches.

Danke, GKV. Du hast es auf den Punkt gebracht! In meinem Fall geht es tatsächlich um ein psychisches Problem (als Folge von komplettem 'Burn-Out'). Nach allem was ich zum Thema gelesen und gehört habe, ist eine durch den MDK ohne Begutachtung/per Aktenlage entschiedene Arbeitsfähigkeit juristisch nicht zulässig. Kann das jemand so bestätigen? Und gibt es dazu eine Richtlinie?

Und ja, es handelt sich um ein internes Papier der AA. Erstaunlich wie der SB damit umgeht....und natürlich, wie broemmel richtig schreibt, ein klassisches Beispiel für die Methode Verschiebebahnhof.

Noch ein Punkt. Woher bekomme ich ein Zweitgutachten (neutral, oder Vorstellung beim MDK)? Muss ich das veranlassen?

Gruss
KKA

Es gibt die AU-Richtlinien und die Begutachtungsanleitung für den MDK.

So wie ich das sehe gibt es da keinen Rechtsanspruch auf eine persönliche Begutachtung.

Wenn Widerspruch eingelegt wird erfolgt ein zweites Gutachten durch den MDK. Zuerst bekommt es der Erstgutachter, wenn der seine Meinung nicht ändert wird ein zweites Gutachten angefertigt. Dies wird dann durch einen anderen Gutachter erfolgen.

Und auch da entscheidet der MDK ob eine persönliche Begutachtung nötig ist oder ein Gutachten nach Aktenlage erfolgen kann.

Zum Begutachtungsverfahren: mdk.de/321.htm

Grundsätzlich entscheidet, wie broemmel schreibt, der MDK, ob die vorgelegten Unterlagen für eine Begutachtung nach Aktenlage ausreichen oder nicht. Die Kasse hat da leider überhaupt keine Einflussmöglichkeit, muss aber im Falle eines Rechtsstreites das evtl. mangelhafte Gutachten gegen sich wirken lassen. Zur Begutachtung bei psychischen Erkrankungen gibt es ein BSG-Urteil.

Bist du bei einem Facharzt in Behandlung? Wenn ja, sehe ich gute Chancen, dass bei einem Zweitgutachten ein anderes Ergebnis herauskommt. Wichtig ist allerdings, dass der Arzt eine Zweitbegutachtung verlangt und nicht einfach weiter krank schreibt (ist in den AU-RL geregelt).

broemmel hat geschrieben:So wie ich das sehe gibt es da keinen Rechtsanspruch auf eine persönliche Begutachtung.

Den gibt es auch nicht aber das sollte KKA nicht davon abhalten, zusammen mit seinem Arzt auf eine persönliche Begutachtung zu drängen.
Ist doch auch ein gutes Mittel um etwas Druck in die Kiste zu bringen. Erfolgt dann ohne Begutachtung ein positives Gutachten für KKA, dann ist es doch auch okay.

Ich halte bei den besagten Diagnosen gar nichts davon nach Aktenlage zu begutachten (es fehlt Live-Darstellung des Patienten, Mimik, Gestik, verbale Kommunikation) aber das habe ich ja schon ein paar Mal geschrieben.

Die Patentlösung gibt es wohl nicht.

Die persönliche Begutachtung kann eine Momentaufnahme sein die die Realität nicht widerspiegelt. Gerade bei psychischen Erkrankungen.

Wichtiger sind aus meiner Sicht ausführliche ärztliche Atteste. Natürlich vom Facharzt.

Da machen es sich die Ärzte zu leicht.

Danke GKV/Broemmel

Fachärztliche Behandlung ja, aber mit Einschränkungen. Aus juristischen Gründen kann ich das hier leider nicht weiter ausführen.

Der MDK geht in der Begründung (ich hatte Akteneinsicht gefordert...und die Unterlagen erhalten) von völlig falschen Voraussetzungen aus (auf denen die Gesundschreibung basiert). Das hatte ich bereits vermutet (bevor mir die Unterlagen zugestellt wurden) und im Vorfeld, inhaltlich im Widerspruch, aufklärend dargestellt.

Der Fairness halber ist festzuhalten, dass der KK SB meinen Fall bislang professionell und flexibel bearbeitet hat. Ändert natürlich nichts an den systemischen Problematiken der Leistungsträger, also KK>AA>DRV und dem leidigen Thema MDK.

Strittig ist ferner die 'aufschiebende Wirkung', abgelehnt von der KK mit Hinweis auf einen lt. BSG zeitlich begrenzten Verwaltungsakt...und das der vom Arzt bestätigte AU-Zeitraum maßgebend sei. Nur wurde ärztlicherseits der Zahlschein (immer) mit AU 'bis auf weiteres' unterschrieben. Für mich keine zeitliche Begrenzung.

Zum MDK: Das Gutachten bestätigt einerseits 'die Erwerbsfähigkeit ist erheblich gefährdet (mit Verweis auf §51 Abs. 1 SGB V)'...andererseits 'seine zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit als .......... entspricht dem positiven Leistungsbild und wäre somit ab dem .... wieder vollschichtig zumutbar. Ferner sind mir schwere körperliche Arbeit und Arbeiten mit psychischer Belastung (!) nicht zuzumuten.
Nach meiner Auffassung ist dieses Gutachten widersprüchlich. Auch verwies ich stets auf den Umstand, dass der Beruf es war der mich sehr krank gemacht hat, folglich ich mitnichten in der Lage bin diesen Beruf, und vor allem die leitende Funktion, auszuüben.

Ganz offensichtlich sind den beurteilenden Personen die psychischen Belastungen in meinem beruflichen Umfeld völlig fremd. Soviel zur Ferndiagnose. Und jetzt der unnötige Ärger. Einladung zum MDK und alle
Zweifel wären innerhalb kürzester Zeit ausgeräumt.

Gruss
KKA