Krankenkassenforum

Die Rechtsprechung zum KG-Wegfall bei nicht überschneidender AU-Feststellung ist hinlänglich bekannt. Das BSG hat hiervon aber Ausnahmen definiert: immer dann wenn Handlungs-/Geschäftsunfähigkeit vorliegt, greift sie nicht. Am Sitzungstag im Dez 2014 wurde in einem Urteil der Fall an das LSG zurück verwiesen, weil dargelegt wurde, dass der Versicherte aufgrund einer Durchfallerkrankung nicht zum Arzt konnte.

Meine Frage: wie wird das in der Praxis gehandhabt? Macht der Versicherte eine Akuterkrankung geltend, wird dies ohne ärztlichen Nachweis als Handlungsunfähigkeit akzeptiert? Gilt so etwas überhaupt als Handlungsunfähigkeit? Oder ist dieser Begriff in der Nähe zur Geschäftsunfähigkeit angesiedelt?

Viele Grüße
billy

Diese Frage ist "Arbeit an den Symptomen" statt an den "Ursachen", die damit
übergangen oder bewusst (?) verschleiert werden. Solches verlockt zu "eingleisigem
Erbsenzähler-Denken"

Da muss wohl etwas weiter ausgeholt werden. Also erst mal zurück - aber nicht
bis ins Paradies ...

Schönen Gruß
Anton Butz

Pardon billy,

der letzte Beitrag ist nur unter dem Eindruck der „Begleitmusik“ aus den Parallel-
Threads und damit verbundenem Ärger verständlich:

http://www.krankenkassenforum.de/gesetz ... ght=#75592

http://www.krankenkassenforum.de/bsg-kr ... ght=#75496

Natürlich kann über Details des BSG-Krankengeld-Fallen-Einsatzes auch unter dem Aspekt
einer Akut-(Durchfall)-Erkrankung diskutiert werden. Möglicherweise wäre über die Anerken-
nung solcher Hinderungsgründe auch manche Härte zu entschärfen. Immer vorausgesetzt na-
türlich, die Krankenkasse würde sich – statt an Einsparmöglichkeiten – an ihrem gesetzlichen
Auftrag orientieren. Dafür gibt es derzeit aber keine Anzeichen..

Unabhängig davon unterscheiden sich unsere Perspektiven. Ich halte die fiktive Konstruktions-
„Recht“sprechung des 1. BSG-Senates für gelinde gesagt rechtswidrig: voll vorbei am eindeutig
formulierten Willen des Gesetzgebers, verstärkt durch Vorgaben der „strikten“ Anwendung
und „restriktiven“ Ausnahmen.

Daran sind die Krankenkassen wirklich nicht „schuld“ – sie machen sich den Unsinn
lediglich zu Nutze, teilweise wohl als Mitläufer gegen ihren eigenen Willen.

Schönen Gruß
Anton Butz

Hallo,
es wurde ja nach der Praxis gefragt - deshalb soll es auch eine Antwort aus der Praxis geben. Ich habe es in meiner Praxis so erlebt, dass wir uns schon einen Nachweis haben geben lassen und uns nicht nur auf die Aussage der Versicherten verlassen haben. War die Praxis geschlossen oder wurde der Termin vom Arzt vorgegeben, dann haben wir uns dies bestätigen lassen, wurden gesundheitliche Probleme geltend gemacht, liesen wir uns auch dies vom Arzt bestätigen. Zum Glück kamen solche Fälle
sehr, sehr selten vor, da wir ohnehin diese "Krankengeldfalle" nicht genutzt haben. Ob das allerdings heute immer noch so ist (allgemein, nicht kassensspezifisch), das glaube ich eher nicht, sonst wäre ja auch keine Gesetzesänderung diesbezüglich notwendig.
Gruss
Czauderna

Guten Abend!
Na, erstmal vielen Dank für die Antworten (und Herr Butz, ich konnte Ihre Antwort schon einordnen, aber danke für die nachträgliche Erläuterung). Ich muss aber feststellen, dass meine Frage nicht präzise formuliert war bzw in die falsche Richtung lenkt.

Mir geht es in erster Linie um die Handlungsunfähigkeit an sich. Ist eine Akuterkrankung wie z.B. die besagte Durchfallerkrankung bereits so zu werten oder sind die Hürden höher und eher in Richtung einer Geschäftsunfähigkeit anzusiedeln?

@ Czauderna: gesetzt den Fall, die Akuterkrankung bedeutet bereits Handlungsunfähigkeit.....wenn der Versicherte seinen Arzt deswegen nicht aufsuchen konnte, wie kann der Arzt dies dann bestätigen? Nur auf Aussage seines Patienten hin? Dann kann die Kasse dem Versicherten doch auch gleich glauben?

Darum die Frage: was genau ist Handlungsunfähigkeit?

Viele Grüße

billy hat geschrieben: Mir geht es in erster Linie um die Handlungsunfähigkeit an sich. Ist eine Akuterkrankung wie z.B. die besagte Durchfallerkrankung bereits so zu werten oder sind die Hürden höher und eher in Richtung einer Geschäftsunfähigkeit anzusiedeln?

die Hürden für Geschäftsunfähigkeit (ein juristischer Begriff) sind recht hoch - für Menschen ab 18 hab ich folgendes gefunden:

Geschäftsunfähig sind danach häufig Personen mit geistiger Behinderung,
mit bestimmten psychischen Krankheiten und bei schwerer Suchterkrankung:
- Demenz (z.B. alzheimische Krankheit, senile Demenz]
- geistige Behinderung, z.B. Minderbegabung
- Schizophrenie während der akuten Erkrankungsphase oder bei
schwerem chronischem Verlauf
- Alkoholkrankheit oder Drogenmißbrauch, wenn infolge der Sucht bereits schwerwiegende Veränderungen des Gehirns eingetreten sind
- Manie
Die Geschäftsunfähigkeit ist für Außenstehende, als o für Sie als Vertragspartner, nicht immer erkennbar [.....] Ob letztlich tatsächlich
Geschäftsunfähigkeit vorlag, kann nur in einem Gerichtsverfahren verbindlich festgestellt werden. Hierzu werden regelmäßig Sachverständigengutachten
zum Gesundheitszustand des Betroffenen zum Zeitpunkt des Rechtsgeschäfts eingeholt, z.B. auch aus Akten des Vormundschaftsge
richts anläßlich einer Betreuungsbestellung.

Quelle: http://www.kanzlei-mds.de/media/files/1 ... 56A000.pdf

Was genau mit dem Begriff "Handlungsunfähigkeit" gemeint ist, kann ich nicht sagen - ich denke aber, dass es auf den Einzelfall ankommt. Ich persönlich würde mir auch irgend einen Nachweis (z. B. ärztliches Attest) vorlegen lassen, womit ich die "Handlungsunfähigkeit" dokumentieren kann.

Hallo,
ja sicher, man kann dem Versicherten auch das glauben was er sagt, warum nicht -und ich für meinen Teil würde auch immer danach handeln, zumal es ja nicht oft passiert bzw. passiert ist. Die Frage ist eben, um was genau es geht. Da sind wir Krankenkassenmenschen wahrscheinlich genau so gefordert wie die Ärzte auch - wenn ich meinem Arzt morgen erzähle, dass ich heute eine Durchfallattacke hatte und es mir auch sonst nicht gut geht, dann schreibt der mich bis Freitag Arbeitsunfähig - einen medizinischen Beleg für meine "Erkrankung" wird er mit Sicherheit nicht finden können, muss also entscheiden ob ich nun wirklich arbeitsunfähig bin oder ob ich einfach nur simuliere. Und genau aus diesem Grunde wird er auch ggf. meiner Kasse bestätigen, dass ich handlungsunfähig war und eben nicht in seine Praxis kommen konnte, wenn es um die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit gehen würde und um das Krankengeld.
Ich denke, es ist letztendlich Ermessenssache der Kasse in solchen Fällen eine Entscheidung zu treffen.
Gruss
Czauderna

Das ist aber genau meine Frage...was ist Handlungsunfähigkeit. Ich hätte sie in der Nähe der Geschäftsunfähigkeit (der Einfachheithalber mal GU abgekürzt) einsortiert. Insofern auch medizinisch später noch nachweisbar (??).

Nimmt man aber den Ansatz des BSG, dann ist das Gebiet ja kaum eingrenzbar. Und wenn ein Arbeitsloser aufgrund einer Akuterkrankung seinen Arzt einen oder mehrere Tage nicht aufsuchen kann, was nützt dann eine ärztliche Bescheinigung diese Tage später, wenn sie nur aufgrund der Behauptung des Versicherten ausgestellt wird?

Mir erscheint das nicht sonderlich logisch....aber vielleicht habe irgendwo auch einen Denkfehler.

Den Arbeitslosen ersetze ich mal durch Versicherter...

Czauderna hat geschrieben: ... da wir ohnehin diese "Krankengeldfalle" nicht genutzt haben. ...

Hallo Czauderna,

wenn das immer noch stimmt, stehe ich mit meiner Auffassung nicht
allein, stellen sich in diesem Zusammenhang Fragen nach der Geschäfts-
und Handlungs(un)fähigkeit nicht wirklich.

Danke!

Schönen Gruß
Anton Butz

billy hat geschrieben:Das ist aber genau meine Frage...was ist Handlungsunfähigkeit. Ich hätte sie in der Nähe der Geschäftsunfähigkeit (der Einfachheithalber mal GU abgekürzt) einsortiert. Insofern auch medizinisch später noch nachweisbar (??).

Nimmt man aber den Ansatz des BSG, dann ist das Gebiet ja kaum eingrenzbar. Und wenn ein Arbeitsloser aufgrund einer Akuterkrankung seinen Arzt einen oder mehrere Tage nicht aufsuchen kann, was nützt dann eine ärztliche Bescheinigung diese Tage später, wenn sie nur aufgrund der Behauptung des Versicherten ausgestellt wird?

Mir erscheint das nicht sonderlich logisch....aber vielleicht habe irgendwo auch einen Denkfehler.

Was wäre die Alternative? Der Logik sehr fern ist die unterschiedliche Falleinstufung der jeweiligen Kassen, also eine gesetzlich ungeregelte Handhabung (zu Lasten betroffener Versicherter).
Gibt es eine überhaupt eine Alternative, oder sollte/müsste dem Durchfall erkrankten Versicherten ob seiner HU stets geglaubt werden? Ich denke, in diesen Fällen ist eine gesetzliche Grundlage schlichtweg nicht möglich, denn 'Durchfall' zwingt zwar zur HU, ist aber gleichzeitig nicht frei von Betrugsabsichten.

Sollte hier die Formel 'im Zweifelsfall für den Angeklagten (Versicherten)' anwendbar sein (müssen)?

Gruß
KKA

Ich sage aus dem Bauch heraus "ja". Denn nach meiner Meinung ist eine im Nachhinein erstellte Bescheinigung des Arztes ohne dass er die Akuterkrankung je gesehen bzw. behandelt hat, absoluter Unsinn

Hallo,
ja, kann ich zustimmen, bleibt dann die Frage, was ist dann
der "Zweifelsfall".
Da wo ich einen Zweifelsfall sehe und für
den Versicherten entscheide, ist für meinen
Kollegen der Fall zweifelsfrei und er entscheidet
gegen den Versicherten oder auch umgekehrt.
Um es mal sportlich zu formulieren,
wenn der Schiedsrichter ein Foul pfeifft,
dann entscheidet er aus der Situation heraus, und wenn wir
mal die Kamera aussen vor lassen,
dann hat er so entschieden wie er es gesehen
hat und beurteilt es entsprechend.
Über den Schiedsrichter selbst wird auch
geurteilt "Schieber" rufen die einen, Beifall
klatschen die Anderen.
Gut, jetzt hat der Krankengeldanspruch nichts mit
einem Fussballspiel zu tun, aber die Situation ist die Gleiche.
im Zweifelsfall, aber dafür muessen auch Zweifel bestehen.
Gruss
Czauderna

Die Diskussion zeigt die Diskrepanz zwischen Theorie (des BSG) und Praxis
(der Krankenkassen). Sie ist der Beweis dafür, dass die Schwierigkeiten der
Krankengeld-Praxis vom Bundes“sozial“gericht „hausgemacht“ sind.

Der bis 31.12.2014 zuständige Präsidenten-Senat des BSG legte großen Wert
auf die Funktionsfähigkeit seiner BSG-Krankengeld-Falle. „Absoluter“ als durch
die 5 „Schluss“-Urteile vom 16.12.2014 könnte dies nicht zu Ausdruck kommen.

Zu seinen Diktionen gehörten daher der „strikte Einsatz“ und die „restriktive Aus-
nahme“. Dementsprechend hat er vorsorglich auch die hier diskutierte Frage vorab
selbst beantwortet:

Der Kläger trägt das Risiko der objektiven Nichterweislichkeit seiner
Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit ab 19.12.2011.

Mit anderen Worten: der Kläger ist mit diesem Gesichtspunkt von vornherein
chancenlos; seine Glaubwürdigkeit spielt keine Rolle.

Schönen Gruß
Anton Butz

billy hat geschrieben:Die Rechtsprechung zum KG-Wegfall bei nicht überschneidender AU-Feststellung ist hinlänglich bekannt. Das BSG hat hiervon aber Ausnahmen definiert: immer dann wenn Handlungs-/Geschäftsunfähigkeit vorliegt, greift sie nicht. Am Sitzungstag im Dez 2014 wurde in einem Urteil der Fall an das LSG zurück verwiesen, weil dargelegt wurde, dass der Versicherte aufgrund einer Durchfallerkrankung nicht zum Arzt konnte.

Ich sehe es eher so, dass der Fall an das LSG zurück verwiesen wurde, da das LSG keine Ermittlungen angestrengt hatte, ob die behauptete Magen-Darm-Erkrankung einen ausreichenden Grund für die Versäumung des Termins bilden könnte. Aufgrund der bisherigen Entscheidungen des BSG halte ich es für äußerst unwahrscheinlich, dass das BSG tatsächlich der Auffassung ist, eine Magen-Darm-Erkrankung könnte als ausreichender Grund angesehen werden. Mir kommt es eher so vor, als wolle das BSG das LSG auf die Absurdität des Zusammenhangs zwischen Magen-Darm-Erkrankung und Handlungsunfähigkeit hinweisen.

BSG hat geschrieben: Da das LSG - revisionsrechtlich nicht zu beanstanden - aufgrund des Klägervorbringens Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit in Erwägung zieht, muss es hierzu die erforderlichen Feststellungen treffen. Der Kläger trägt das Risiko der objektiven Nichterweislichkeit seiner Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit ab 19. 12. 2011.

http://lexetius.com/2014,5164

LSG hat geschrieben: 3. a) Von seiner Rechtsauffassung ausgehend kann der Senat dahinstehen lassen, ob hier die AU-Feststellung für den weiteren Bewilligungsabschnitt ab dem 20.12.2011 rückwirkend auf den letzten Tag des vorangegangenen Zeitraums nachgeholt werden könnte. Das BSG hält dies ausnahmsweise für möglich (vgl. zusammenfassend BSGE 95, 219 Rn. 18 ff), ohne hierfür eine dogmatische Grundlage zu nennen. Ob insoweit die behauptete Magen-Darm-Erkrankung - für die es bisher keinen Nachweis gibt - einen ausreichenden Grund für die Versäumung des Termins am 19.12.2011 bilden könnte, kann dahinstehen.

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... &id=171682

Handlungsfähigkeit:
http://www.juraforum.de/lexikon/handlungsfaehigkeit
http://www.haufe.de/personal/personal-o ... 47963.html
http://www.finkenbusch.de/wp-content/up ... igkeit.pdf