Krankenkassenforum

ich zähl mich jetzt mal nicht zu den "Experten" weil ich schon länger nicht mehr in diesem Thema unterwegs bin, aber z.B.

• 3. Auffälligkeiten in Bezug auf Diagnosen:
  ...
  - auffällige Krankheit in der Vorgeschichte zur zeitnahen Prüfung des Rehabilitationsbedarfs, z. B. bösartige Krankheit, Bestrahlung, Chemotherapie, viele Knochenbrüche, schwerer Unfall, Operation mit langem Krankenhausaufenthalt, gehäufte Krankenhausaufenthalte, vorhergehende Rehabilitationsleistungen,

hat für mich mit "Zweifel" relativ wenig zu tun. Ist aber, wie gesagt, nur ein Beispiel.

@Fatbob
Dein Fall gehörte auch eher zu den "haarsträubenden Fällen"
Ist nun auch schon bald ein Jahr her, als das begann, oder? Aber immerhin ist es Dir gelungen das Qualitätsmanagement einer Krankenkasse ins Forum zu holen. Respekt.

N. musste sich auch als "auffällig" betiteln lassen.
Die Folgen sind bekannt.

In N.s Unterlagen steht sogar mehrfach der Terminus "Sonderfall"

Noch Fragen?

ANna

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leser hat geschrieben: Aber immerhin ist es Dir gelungen das Qualitätsmanagement einer Krankenkasse ins Forum zu holen. Respekt.

Hallo Leser,

jetzt kriege ich doch pansenquicken vor lachen,

Du meinst den "AOKNW-Service "

Wenn Du hier von Qualitätsmanagement sprichst,
dann würde ich doch zu gerne mal einen Blick auf die Arbeitsanweisung in einem QM- Ordner der GKV werfen
z.b Verfahrensweise Krankengeld,sollte ja für jeden MA bindend sein.

AOKNW-Service hat geschrieben:Hallo,


Ganz kurz zu mir: Ich kümmere mich um ganz besondere Probleme unserer Kunden und versuche umkompliziert zu helfen.

für mich , eine billige Werbung, wo bewußt Hoffnungen auf eine unkomplizierte Hilfe, bei den Versicherten erzeugt werden,
aber ich habe hier im Forum bisher, (oder hab ich etwas übersehen )
noch nichts, aber rein gar nichts gelesen das die AOKNW hier jemanden
geholfen hat.


Gruß Bully

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Hallo,

als ergänzende Information zur begrüßenswerten Aktion von Machts Sinn nun folgender Hinweis:

Es gilt:
„Auf Grund der Tätigkeit sind die Aufwendungen für den MDK haushaltsrechtlich den Leistungs-, nicht den Verwaltungsausgaben der Krankenkassen zuzuordnen. Sie unterliegen also nicht dem Begrenzungsgebot, entsprechen etwa 0,2 - 0,25 % der gesamten Leistungsausgaben der GKV und sind damit der kleinste aller Leistungsposten der Kassen.“

http://bibliothek.wzb.eu/pdf/2005/i05-305.pdf (S. 18)

Was heißt das? Auf Grund der Leistungsausgabe "MDK-Umlagefinanzierung" ist die massenhafte Bestellung von MDK-Gutachten ohne Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit möglich.

Das Missverhältnis von 80% an offensichtlich überflüssigen MDK-Gutachten auf Grund unzureichender Identifikation gutachterlich zu untersuchender AU-Fälle wird sich nichts verändern, wenn nicht die MDK-Umlage zu den Verwaltungskosten gerechnet wird. Denn Letztere sind vom Gesetzgeber begrenzt.

Es wird sich jede GKV überlegen, ob sie massenhaft Gutachten just for fun beauftragt, wenn der Verwaltungstopf damit belastet wird.

Die Gutachtenflut definiert den Personalstamm des MDK. Die 6700 Vollzeitstellen, die der MDK heute vorhält, kosten p. a. ca. 550 Mio! Davon zahlt die GKV ca. 275 Mio.

Von dem GKV-Beitrag von ca. 275 Mio könnten nach meiner Schätzung locker ca. 80 Mio eingespart werden - also rund 30% -, wenn der Gutachten-Verschwendung Einhalt geboten wird.

Gruß, Kernschmelze

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Bully hat geschrieben:aber ich habe hier im Forum bisher, (oder hab ich etwas übersehen ) noch nichts, aber rein gar nichts gelesen das die AOKNW hier jemanden geholfen hat.

das habe ich ja auch nicht behauptet
Dazu könnte sich nur Fatbob äußern, er erschien mir von dem Angebot recht angetan, aber ob er es (per PN?) genutzt hat und ob es geholfen hat, keine Ahnung...

@Kernschmelze
Die Politik (Machts Sinn, du gestattest, dass ich sie nochmal bemühe) setzt so etwas (Steuerung zur Eindämmung von Begutachtungen) nur um, wenn auch die entsprechende Lobby dahinter steckt. Auch wenn das Beispiel hier so nicht passt - Begutachtung Krankenhausfälle: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten." (§ 275 1c SGB V) Das zahlst Du, als Versicherter Und hier sieht die Quote ganz anders aus

Durch falsche Abrechnungen von Krankenhäusern ist den gesetzlichen Krankenkassen nach eigener Darstellung im vergangenen Jahr ein Schaden von bis zu 1,5 Milliarden Euro entstanden, teilte deren Spitzenverband am Donnerstag in Berlin mit. Die Krankenhäuser wiesen den Vorwurf der Falschabrechnung zurück.

Die Kassen hatten 2010 knapp zwölf Prozent aller Abrechnungen überprüft. Davon erwiesen sich im Durchschnitt 45,6 Prozent oder fast jede Zweite als nicht korrekt.
...
Gesundheitssystem: Milliardenschaden durch falsche Klinikrechnungen - weiter lesen auf FOCUS Online: focus.de/finanzen/versicherungen/krankenversicherung/gesundheitssystem-milliardenschaden-durch-falsche-klinikrechnungen_aid_656707.html

@Fatbob
erst den Beitrag darüber lesen

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Hallo,
habt ihr auch den Beitrag auf der Seite 3 gelesen ?

Gruss
Czauderna

Hallo,

kurze Aktions-Berichte

1. VR-Sitzung der TK vom 2. Dezember 2011:

Die Zahl der Besucher („Öffentlichkeit“) war unerwartet groß. Wir saßen wie die Sardinen auf den schnell herbeigeholten Reservestühlen.

Leider war eine Wortmeldung mit Aussprache nicht erlaubt (wie mir gleich zu Beginn von meinen "Betreuern" mitgeteilt wurde). Damit kam es zu keinen „Überraschungen“.

Allerdings hatte ich drei Anträge vorab per Mail an den TK-VR gesandt. Es wurde mir versichert, dass es hierzu eine Antwort gibt. Ich bin ja mal gespannt.

Es gab noch ein ausführliches Gespräch mit meiner „Betreuung“. Dabei habe ich Folgendes gelernt:

Die TK verwendet keine Software, um MDK-Begutachtungsfälle herauszufiltern. Warum?

Ganz einfach: Die TK interessiert nur die AU-Fälle, die zu Krankengeld-Fällen (KG-Fälle) werden (ca. 3,5% aller AU-Fälle oder rd. 120.000 p. a.). Jeder dieser KG-Fälle wird bei „Eröffnung“ vom SB dahingehend betrachtet, ob die AU demnächst ausläuft. Ist das der Fall, interessiert dieser KG-Fall auch nicht weiter. Die restlichen Fälle werden alle „manuell“ gesteuert und mit dem MDK „beraten“ oder ggf. durch ihn begutachtet. So erklärt sich auch die hohe „Fehlerquote“.

Das ist faktisch eine 100%-ige manuelle Fallbearbeitung. Das einzige Auswahlkriterium ist "Krankengeld". Ob das der Gesetzgeber mit §275 Abs. 1 mit der Pflicht zur Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK so gemeint hat, da habe ich meine Zweifel. Insbesondere auch deswegen, weil vorgeschrieben ist, dass die Prüfung "unverzüglich" nach Vorlage der AU-Bescheinigung (und nicht ca. 50 Tage später) erfolgen soll.


2. IG Metall

In diesem Zusammenhang teilt mir der IG-Metall-Vorstand, FB Sozialpolitik – Frankfurt a. M. -, heute mit:

[quote]
„Wir gehen bisher der Problematik nach, dass Kassen versuchen, z. T. unter Missachtung der gesetzlichen Vorgaben Langzeitkranke in Rente bzw. Arbeitslosigkeit drängen.“
[/quote]

Da Langzeitkranke ein Synonym für „Krankengeld-Fälle“ ist, zielt die Initiative der IG Metall genau in die Richtung, die hier im Thread diskutiert wurde.

Ich bitte also mal wieder: Schickt Euren Fall an die IG Metall nach Frankfurt. Oder: Schaltet Euren Betriebsrat ein, der kümmert sich. Wir brauchen eine Vielzahl von Fällen, um vom Einzelfall zur Methode zu kommen und um den entsprechenden Nachweis zu führen.

Gruß, Kernschmelze

PS: Ver.Di hat sich noch nicht gemeldet. Aber: Jeder Verwaltungsrat der GKV hat mindestens einen IG Metall- und einen Ver.Di-Vertreter. Hier ist ein Ansatzpunkt. Wenn diese Herrschaften auf das Problem sensibilisiert sind, dann bewegt sich was!

Kernschmelze hat geschrieben:In diesem Zusammenhang teilt mir der IG-Metall-Vorstand, FB Sozialpolitik – Frankfurt a. M. -, heute mit:

„Wir gehen bisher der Problematik nach, dass Kassen versuchen, z. T. unter Missachtung der gesetzlichen Vorgaben Langzeitkranke in Rente bzw. Arbeitslosigkeit drängen.“

Da Langzeitkranke ein Synonym für „Krankengeld-Fälle“ ist, zielt die Initiative der IG Metall genau in die Richtung, die hier im Thread diskutiert wurde.

Das hatten sie ja auch im April versprochen... (oder war das nur ein "Wahlversprechen"? => igmetall.de/cps/rde/xchg/internet/style.xsl/recht-nah-dran-kassen-versuchen-kranke-in-rente-abzuschieben-7632.htm )

Hallo!

Im Rahmen gerichtlicher Auseinandersetzungen behaupten Krankenkassen gern, dass die Versagung oder zeitliche Begrenzung des Krankengeldes auf der Grundlage eines MDK-SFB oder –Gutachtens lediglich „Rückinformationsverfahren“ nach ABBA 2004 Nr. 5.2.2.1 i. V. m. 5.2.3.1 seien.

Dies ist falsch! Richtig ist, dass diese Anrufe/Schreiben regelmäßig einen Verwaltungsakt darstellen. Denn nach Mitteilung des BVA sind „schriftliche Mitteilungen der Krankenkasse über Festsetzung, Berechnung oder die Zahlung des Krankengeldes über bestimmte Zeiträume [..] Verwaltungsakte, da ein Regelungscharakter erkennbar ist.“

Dabei ist zu bedenken, dass sowohl eine telefonische wie auch die schriftliche Mitteilung jeweils Verwaltungsakte sind, denen eine Rechthilfebelehrung „beigefügt“ werden muss.

Gruß, Kernschmelze

@ leser

Vielen Dank für den IG Metall Link. Du hast mir damit sehr geholfen.

Hallo Kernschmelze,

das etwas ich etwas anders - es ist beileibe nicht so, dass jeder schriftliche Verwaltungsakt eine Rechtsbehelfsbelehrung in schriftlicher Form enthalten muss
und die Mitteilungen über die Höhe und Beginn von Krankengeld sind keine Verwaltungsakte die den Krankengeldbezug für einen festgelegten und nachvollziehbaren Zeitraum beinhalten.
Rechtsbehelfsbelehrungen müssen nach meiner Kenntnis nach auch nur bei belastenden Verwaltungsakten vorhanden sein und nach meinem Dafürhalten ist die Mitteilung über den beginn uns die Höhe des Krankengeldes ( um mal bei diesem Beispiel zu bleiben) kein belastender Verwaltungsakt.

Verwaltungsakte, die keine Rechtsbehelfsbelehrung beinhalten haben außerdem gegenüber denen mit Rechtsbehelfsbelehrung einen Vorteil - die Widerspruchsfrist verlängert sich sich von einem Monat auf ein Jahr.

Gruss
Czauderna

@ czauderna

Da muss ich widersprechen....JEDER Verwaltungsakt einer Krankenkasse muss eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten. Also auch positive Entscheidungen. So schwachsinnig das auch klingt....rein juristisch ist das so. Nach meiner Kenntnis wurden die Kassen auch unlängst darauf hingewiesen. Vieleicht sollten Sie diesbezüglich noch einmal in Ihrer Rechtsabteilung nachfragen.

Aber richtig ist rein formaljuristisch: jeder Verwaltungsakt, der eine Rechtsbelehrung nicht enthält, hat eine verlängerte Widerspruchsfrist von einem Jahr zur Folge.

Stellt sich glatt die Frage, was für den Versicherten positiver ist?

Wobei: selbst wenn es eine Rechtsbehelfsbelehrung gibt und man die Frist versäumt, gibt es noch immer denn Überprüfungsantrag nach §44 Sgb X. Von daher ist es fast egal.

Gruß
billy