Krankenkassenforum

Hallo,

ich befürchte, das ist reines Rätselraten.

Ohne Informationen über den genauen Verfahrensablauf lassen sich keinerlei Aussagen über die Bedeutung solcher Äußerungen machen - wir kennen ja nicht einmal den genauen Inhalt.

Meiner Erfahrung nach, und ich habe sehr viel Gerichtserfahrung, geschieht es zum Beispiel sehr häufig, dass Richter während eines Verfahrens versuchen, eine Einigung zwischen den Parteien herbei zu führen - sei es, um dem Kläger doch noch ein bisschen was zukommen zu lassen, sei es, um Klägern, Beklagten, aber auch Zeugen die Belastungen eines längeren Verfahrens zu ersparen. Oder dem Gericht den zeitlichen Aufwand einer ausgedehnten Beweisaufnahme. Vieles ist möglich.

Die Faustregel ist, dass man sich nicht zu sehr darauf freuen sollte, dass am Ende das Urteil dementsprechend aussieht: Im stillen Kämmerlein geht es am Ende nur um das, was Beweise und Gesetzbücher hergeben.

Mit Sicherheit lässt sich aber sagen, dass sich an der Rechtslage nichts ändern wird, falls das Urteil zu Gunsten der Klägerin ausgeht: Dass Schadensersansprüche und Schmerzensgeld auch gegen Krankenkassen und andere Behörden geltend gemacht werden können, ist bereits seit Langem klar, und dieser Fall ist nicht der Erste, und er wird nicht der Letzte sein, in dem dies geschieht.

Es wird sich daraus auch kein pauschaler Anspruch auf Schmerzensgeld in all' den Fällen ergeben, in denen ein Versicherter Ungemach dadurch erlitten hat, dass ihm eine Krankenkasse (oder eine andere Behörde) einen negativen Bescheid hat zukommen lassen. Es wird weiterhin in jedem einzelnen Fall nachzuweisen sein, dass ein Fehlverhalten zu Nachteilen für den Betroffenen geführt hat: Die Krankenkasse beispielsweise ein offensichtlich mangelhaftes Gutachten als Grundlage für eine Entscheidung genommen hat (das war ein Fall, bei dem es vor einigen Jahren um eine Prothese ging; der Geschädigte bekam 3000 Euro Schmerzensgeld).

Es wird auch in Zukunft nicht ausreichen, dass ein Mensch, der unter einer psychischen Krankheit leidet, geltend macht, durch eine schlechte Nachricht eine Krise erlitten zu haben. Nicht nur ist es schwierig, wenn nicht gar unmöglich, hier eine Kausalität nachzuweisen, auch wenn eine Therapeutin dies in diesem Fall allen Ernstes zu behaupten scheint: Es liegt in der Natur psychischer Erkrankungen, dass jeder Impuls von Außen zu einer Eskalation führen kann. Im Nachhinein lässt sich selten sagen, was nun genau die Ursache war. Allerdings muss im Zusammenhang mit einer solchen Eskalation stets auch die Frage gestellt werden, ob hier im Rahmen der Behandlung alles richtig verlaufen ist, denn die sollte den Patienten eigentlich vor den großen Auf und Abs der Krankheit bewahren, und ihn im Laufe der Zeit dazu befähigen, mit den Herausforderungen des Lebens umzugehen.

Dies sind wohlgemerkt nur theoretische Ausführungen, von denen ich hoffe, dass sie einigermaßen deutlich machen, wie schwierig dieses Themenfeld ist, und wie wenig sich daraus ein Präzedenzfall schmieden lässt: Im Wechselspiel zwischen psychisch Erkranktem und seinem Umfeld ist der Erkrankte einer Vielzahl von Einflüssen ausgesetzt, die ihn in eine Krise befördern können - wir sagen so vieles, und tun so vieles, dass für uns in Ordnung scheint, aber für einen solchen Menschen zu einer Ausnahmesituation führen kann.

Wenn so etwas vor Gericht aufschlägt, zum Beispiel in Form von Schmerzensgeldansprüchen, dann muss das Gericht klären, ob bewusst in Kauf genommen wurde, dass durch ein Verhalten eine Verschlechterung eintritt.

Das kann zum Beispiel der Fall sein, wenn jemand sich bewusst im Ton vergreift, wohlwissend, wie es um den Anderen steht.

Wie gesagt: Wir wissen zu wenig über den Fall,

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Hallo,
gehen wir mal davon aus, dass das, was hier zum BGH. ausgeführt wurde auch auf das BSG. zutrifft, dann sehe ich da auch einen Fehler im System, d.h.
ehe ein Grundsatzurteil für alle gefällt wird, wird der Einzelfall lieber als Einzelfall weiter gehandhabt und die Kasse zieht in diesem dann die "Reissleine", zahlt oder bewilligt und bei sind froh, der Kläger und die Beklagte.
Widerspricht meinem Rechtsempfinden insgesamt, hat aber nichts mit der Tatsache zu tun, dass Widersprüche, die zum Klageverfahren werden im Verhältnis zur Gesamtfallzahl weiterhin "Einzelfälle" sind und bleiben.
Ich bin kein Jurist, aber ich denke, das man BGH. und BSG. nicht vergleichen kann, meine Meinung.
Gruss
Czauderna

Hallo,

nun, auch wenn die Verfahrensregeln sich unterscheiden, sollen sowohl BGH als auch BSG sollen eigentlich Rechtssicherheit herstellen. Das können sie aber nur, wenn Fälle von grundsätzlicher Bedeutung auch bei ihnen landen. Und da ist es tatsächlich so, dass nicht nur die Privatwirtschaft, sondern auch Behörden zunehmend das Treffen mit dem großen B scheuen - die Krankenkassen, aber auch zum Beispiel die Träger des ALG II haben sich da einige Male eine ziemlich teure blutige Nase geholt.

Die Praxis, kurz vor dem Höchstrichter den Notausgang zu nehmen, ist aber bereits seit langem bekannt, und bei weitem nichts Neues.

Ich kann allerdings nach wie vor nicht erkennen, wo im hier diskutierten Fall die grundsätzliche Bedeutung liegen soll. Wäre es bisher nicht möglich zivilrechtliche Ansprüche vor Gericht geltend zu machen, hätten sich Klägerin und Krankenkasse nicht vor dem Landgericht getroffen.

Aktuell ist es nur der Einzelfall eines Menschen, der der Ansicht ist, durch das Verhalten der Krankenkasse einen gesundheitlichen Nachteil erlitten zu haben.

Dass sich auch Behörden so zu verhalten haben, dass dies nicht passiert, ist bekannt, und dass sie verklagt werden können, wenn es doch passiert, ist ebenfalls bekannt.

Wie gesagt: Ich sehe die grundsätzliche Bedeutung nicht.

Hallo,

zum Thema „öffentliches Interesse“ folgende Anmerkungen:

Es gelten neben den bekannten Normen des SGB V, X insbesondere:

1. „Die Würde des Menschen ist unantastbar“ Art. 1 Satz 1 GG

2. „Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.“ § 1 Satz 1 SGB V

3. „Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung“ § 4 Abs. 1 SGB V

Nach 3. haben die GKV faktisch den Status einer öffentlichen Verwaltung. Ersatzkassen sind Bundesbehörden gleichzusetzen. Sie haben sich gefälligst an 1. und 2. sowie an SGB V und SGB X zu halten.

Zwischen 2008 und 2011 gab es p. a. rund 1 Mio Krankengeldempfänger. ifmda.de/download/IfMDA_Band_18.pdf , S. 49

Über einen Zeitraum von 15 Jahren kann die Zahl der Netto-Krankengeldempfänger auf rund 12 Millionen geschätzt werden. Das sind 12 Millionen Versicherte, die den gesetzwidrigen Machenschaften der Bundesbehörde „Ersatzkasse“ potenziell und faktisch schutzlos ausgeliefert sind. Es ist an der Zeit, dass der BGH per Präzedenzfall und Grundsatzurteil den GKV in Sachen rechtswidriger Krankengeldverweigerungspraxis das Handwerk legt.

Ich glaube nämlich schon, dass es ein öffentliches Interesse daran gibt, die GKV zu rechtmäßigem Handeln anzuhalten. Dabei wäre seitens des BGH zunächst der Gesetzgeber aufzufordern, einen Mechanismus zum Schutz der Betroffenen und gleichzeitig ein Instrumentarium zur Disziplinierung der GKV zu installieren.

Gruß, Kernschmelze

PS: In Ergänzung zu meinen Ausführungen hinsichtlich des Massenphänomens der Krankengeldverweigerungspraxis unter besonderer Berücksichtigung der Gefahr der Gesundheitsschädigung psychisch Kranker verweise ich auf:
baemayr.net/data/gesundheitssystem/krankengeldfallmanager_Au-von-psychisch-Kranken-wenn-der-Krankengeldfallmanager-prueft_v.pdf

Hallo Kernschmelze,
klasse link.
Auch wenn es hier um die besonderen Belange von psychisch Kranken geht, so kann man die Argumentation dieser Abhandlung durchaus auf andere Krankheiten übertragen.

...denn beim Entritt des Versicherungsfalls wird üblicherweise der Versicherungsnehmer (Patient) zum Gegner der Versicherungsgesellschaft...

Und dieses wird von den Berufsgenossenschaften in einer noch schlimmeren Weise betrieben und ist auch noch gesetzlich sanktioniert (Beweislast liegt beim Geschädigten). Oder anders formuliert:

...denn bei Eintritt des Versicherungsfalls wird üblicherweise der Versicherungsnehmer (AG) zum besten Partner der Versicherungsgesellschaft

Und der beste Satz im ersten link (Berechnung zur "Sinnhaftigkeit" des Verteilungsschlüssels für KRG):

Generell muss beim Krankengeld die Frage gestellt werden, weshalb diese Leistung überhaupt Bestandteil des GKV-Leistungskatalogs ist. Denn das Krankengeld ist eine Einkommensleistung, alle anderen abgesicherten Leistungen sind Sachleistungen in Form von medizinischer Versorgung.

Schade, dass dieser Satz relativ spät im Text versteckt ist. Wenn ich mich recht entsinne, mussten AGer mal viel länger als 6 Wochen "Lohnfortzahlung" zahlen. Wäre dem heute auch noch so, dann wäre das Interesse an der Frage, ob Arbeit krank macht, wesentlich größer.

Und dann müssten Fragestellungen wie "Mobbing, Ausbeutung, präkäre Beschäftigungsverhältnisse, Arbeitsschutzbestimmungen, etc." völlig neu bewertet werden.
Gruss
ReallyAngry

Zur Wochenendlektüre ein Auszug aus dem Protokoll des LG Hamburg zur Hauptverhandlung vom 04.07.2012. Die zitierten Ausführungen beziehen sich lediglich auf eine Einschätzung der Qualität des Verwaltungshandelns der Beklagten (TK) durch das Gericht. Klagvorwurf: Amtspflichtsverletzung.

[quote]„Dabei weist das Gericht darauf hin, dass ein amtspflichtwidriges Verhalten von Mitarbeitern der Beklagten [Name der Mitarbeiterin] vorliegen dürfte. Ausweislich Anlage X1 hat (die Mitarbeiterin) am xx.xx.2010 der Klägerin telefonisch das ‚Ergebnis der MDK-Begutachtung‘ mitgeteilt. Dieses Ergebnis bestand ausweislich Anlage X2 in der Feststellung ‚arbeitsfähig nach den Herbstferien‘. Hiervon konnte jedoch nicht ohne weiteres – und auch für (die Mitarbeiterin) erkennbar – ausgegangen werden, denn das Gutachtenergebnis war ohne irgendein erklärendes Wort mitgeteilt worden und ließ sich daher angesichts der der Beklagten vorliegenden Mitteilungen des Hausarztes über eine andauernde Arbeitsunfähigkeit (Anlage X3) nicht nachvollziehen. Es lag somit nach Auffassung des Gerichts ein Fall vor, in dem Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnisse des MDK-Gutachtens bestanden und deswegen von einem Verstoß des Krankenkassenmitarbeiters gegen seine Pflicht zur vollständigen Sachverhaltsermittlung [§ 20SGB X] auszugehen sein dürfte (vgl. LG Ellwangen, 13.02.2009, AZ:3 O 37/08). Bestätigt wird diese Einschätzung, wenn man sich vor Augen führt, dass der Anruf vom xx.xx.2010 nach ABBA Nr. 5.2.3.1 wohl dazu diente, die Klägerin zu informieren und Konsens zu erzielen. Dieses Ziel konnte der Anruf gar nicht erreichen, weil mangels jeglicher Informationen im Gutachten etwaige Rückfragen der Klägerin nicht sinnvoll hätten beantwortet werden können.
[…]
Möglichkeiten einer gütlichen Einigung ergeben sich vor diesem Hintergrund derzeit nicht.“[/quote]


Gemäß der Einschätzung des Gerichts liegt, wenn gegen die u. g. Rechtsnormen und untergesetzlichen Regelungen verstoßen wird, eine Amtspflichtverletzung nach § 839 BGB i. V. m. Art. 34 GG vor.

Um die unten beispielhaft skizzierte, menschenverachtende Methode der GKV, Krankengeld rechtswidrig zu verweigern, zu unterbinden, rege ich an, dass in vergleichbaren Fällen ebenfalls Klage wegen Amtspflichtverletzung vor den Landgerichten (1. Instanz!) erhoben wird. Es sollte dabei auch immer bedacht werden, welche negativen Auswirkungen das GKV-Verhalten auf die Psyche und die allgemeine Gesundheit des Betroffenen hat (Angstzustände, Schlaflosigkeit, Tinnitus, Migräne, somatoforme Schmerzstörungen). Diese „Schock-Schäden“ werden von den GKV billigend in kauf genommen. Sie sollten unbedingt dokumentiert werden. Daraus ergibt sich dann zusätzlich ein Schmerzensgeldanspruch.

Ich gehe davon aus, dass die TK voll umfänglich verurteilt wird. Verkündung ist Anfang August.

Gruß, Kernschmelze

PS: Zum Hintergrund (aus dem Eröffnungsposting):
Seit 2010 „betreue“ ich privat eine Burnout-Patientin. Nach einem Klinik-Aufenthalt wurde eine Wiedereingliederung (WE; Hamburger Modell) verordnet. Dauer 6 Monate. Das war der TK wohl zu lang. Nach drei Monaten WE platzte die Bombe: „Der MDK hat ein Gutachten erstellt. Sie sind gesund. Melden Sie sich in drei Tagen zur Arbeit oder gehen Sie zum Arbeitsamt.“ Keine Patientengespräch vorab, keine Begründung, keine Rechtsbehelfsbelehrung – nichts. Brutal – normal.

Es wird bei der Verweigerung von Krankengeld regelmäßig u.a. gegen folgende Rechtsnormen und untergesetzlichen Regelungen verstoßen:
- § 20 SGB X – vollständige Ermittlungspflicht des Sachverhalts
- § 35 SGB X – Begründungspflicht eines ablehnenden Verwaltungsaktes (AU-Verweigerung)
- § 36 SGB X – Rechtsbehelfsbelehrung eines ablehnenden Verwaltungsaktes
- AU-Richtlinie – Konsensgespräch, Versicherteninformation insbesondere bei Wiedereingliederungsmaßnahmen (Anhang der AU-Richtlinie)
- ABBA 2004 – Patientengespräch vor der Entscheidung eines ablehnenden Verwaltungsaktes
- Gerichtsentscheidungen zu den Ansprüchen, denen ein MDK-Gutachten speziell im Falle psychisch Kranker genügen muss

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Hallo,
ich denke, das ist die Stelle, an der wir die drei unter sich lassen sollten - jede weitere Wortmeldung von einem Krankenkassen-Mitarbeiter wuerde
den "Schock-Schaden" vergrössern, ausserdem sind wir in diesem Thread schon lange im ideologischen Bereich - da sind wir als "chronische Verbrecher" fehl am Platze.
Gruss
Czauderna

reallyangry hat geschrieben:...denn bei Eintritt des Versicherungsfalls wird üblicherweise der Versicherungsnehmer (AG) zum besten Partner der Versicherungsgesellschaft

Eigentlich logisch, da bei der BG die Versicherungsbeiträge nicht fix sind, sondern auch von den Schadensfällen im jeweiligen Betrieb abhängen, und der AG die Beiträge allein trägt

(kursiv Geschriebenes ergänzt)

Hallo Röschen,
habe gestern Post von meiner Versicherung bekommen:
Aufgrund der stark gestiegen Schadensfälle erhöhen wir die Beiträge um 4,3% (hier: Gebäude)
Im Umkehrschluss: Aufgrund erfolgreichem Abschmetterns von Ansprüchen können wir ihnen mitteilen, dass ihre Versicherungsbeiträge gesenkt werden (hier: hypothetisch BG)

Klar, im Fall oben kann ich mich jetzt auf die Suche nach einer neuen Versicherung machen.

Auf die BG bezogen: Der AG reibt sich die Hände und kann weitermachen wie bisher - die "Opfer" werden ja in den Bereich "Sozialversicherung" verschoben.
Meine KK hätte nicht einen Cent für meine "Behandlung" bezahlen müssen, wenn sie mich ernst genommen hätte in meinen Schilderungen und das getan hätte, wozu sie aufgrund des "Gebotes der Wirtschaftlichkeit" verpflichtet ist: mich beraten und unterstützen.

Aber wie schon als Gegenargument vorgebracht: Wieso soll eine Krankenkasse versuchen, die Macht der BGen zu brechen. Die hat ja genug damit zu tun, ihre eigene "Macht" gegenüber den Versicherten auszuspielen.

Wobei ich "abmildernd" dazu sagen muss, dass in meinem Fall so ziemlich alles, was schifgehen konnte, schiefgegangen ist.

Hallo,

zwischenzeitlich ergibt sich der Sachstand in dem Verfahren gegen die TK wegen Amtspflichtverletzung vor dem LG Hamburg (Einzelheiten des rechtswidrigen Verwaltungshandelns im Zuge der Verweigerung von Krankengeld s. o.) wie folgt:

Per 13.07.2012 schreibt der Anwalt der TK an das LG HH:

"In dem Rechtsstreit Az ..... nehmen wir Bezug auf die mündliche Verhandlung vom 4. Juli 2012 und den Hinweis des Gerichts.

Nach nochmaliger Abwägung der Gesamtumstände und unter der Berücksichtigung der individuellen Situation der Klägerin erklärt die Beklagte das

A n e r k e n n t n i s

des Klaganspruches."

Der Verkündungstermin des Urteils ist für den 8. August 2012 terminiert.

Ich werde berichten.

Gruß, Kernschmelze

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Hallo MS,

danke.

Ich werde in einem gesonderten Thread das exemplarische Verhalten der Beklagten im Kontext der Krankengeldverweigerung, das Verhalten der Klägerin sowie die Klage, die auf beide Verhaltenskomplexe Bezug nimmt, noch einmal zusammenstellen.

Gruß, Kernschmelze