Krankenkassenforum

Hallo Czauderna,

es kann - rechtlich - 100%ig legal sein, dass jemand "nix zurückzahlen muss",
obwohl zeitgleich Entgelt gezahlt wurde. Illegal wäre, allein unter Hinweis auf die
Doppelzahlung Verletztengeld / Krankengeld zurückzuverlangen. Diesen Weg hat
Krankenkasse bisher eingeschlagen. Ich versuche nur "dagegen zu halten" und
zur (Auf-) Klärung beizutragen.

o. K. ?

Schönen Gruß
Anton Butz

Also - ruhig Blut zusammen - bevor hier die Fetzen fliegen:

Die erste Überweisung erfolgte am 1.6. mit dem Buchungstext:
"Zahlung i.A. Ihres UV-Tr. 23.04.2016-30.04.2016"

Die zweite Überweisung erfolgte am 6.7. mit dem Buchungstext:
"Zahlung i.A. Ihres UV-Tr. 01.05.2016-04.07.2016"

Und die Überweisung des Azubi-Lohns incl. Urlaubsgeld erfolgte
am 13.06.2016.

Da zwischenzeitlich weder von der BG noch von der KK in irgendeiner Form ein Bescheid, eine Aufstellung, Berechnung für das Verletztengeld erfolgte,
meine Tochter noch am 5.7. in meinem Beisein mit der KK telefonierte, um nachzufragen, wann sie das Krankengeld erhält (sie ist dabei davon ausgegangen, dass es sich um das Krankengeld für Juni bis 4.7. handelt) und sie der entsprechenden Sachbearbeiterin dabei auch sagte, dass sie zwischenzeitlich Urlaub hatte (u.a. wegen Prüfung!) und nun im Anschluss an ihre abgeschlossene Ausbildung eine zweite Ausbildung macht, die sie am 11.7. beginnt - hat ihr die SB gesagt, das wäre insoweit irrelevant, sie müsse aber die Berechnung der BG abwarten, die die Daten mit dem AG austauscht. Sie hätte zwar bereits "telefonisch" das OK der BG für die Überweisung, diese müsse sie aber schriftlich haben und so bald dies in Schriftform vorliege, würde sie die Überweisung veranlassen. Just am nächsten Tag war die Überweisung auf dem Konto.

Der einzige Schriftwechsel, den meine Tochter mit der BG geführt hat, war zum einen eine Abrechnung über ihre Auslagen für die Fahrten zur Klinik, zum Durchgangsarzt und zur Reha - darüber hat sie dann auch die Erstattung (direkt von der BG) erhalten. Hatte aber nichts mit Verletztengeld zu tun. Danach erhielt sie nochmals ein Schreiben von der BG, mit dem Inhalt, dass nach "unfallbeteiligten Dritten" gefragt wurde (dabei ging es um evtl. Regress-Ansprüche gegen einen Unfallverursacher, was aber nicht der Fall war, da kein anderer an dem Unfall beteiligt war. Dies ging zwar eigentlich schon aus dem ersten Unfallbericht und dessen Hergang hervor - aber beim zweiten Schreiben handelte es sich um das "Dezernat Regress").
Ansonsten hat keinerlei Schriftverkehr von der BG oder der KK an meine Tochter stattgefunden.

Demzufolge war es eben auch nicht nachvollziehbar, wie sich die Überweisungssummen zusammengesetzt haben - und BEIDE Stellen - also BG und KK waren über die "Urlaubs- und Tätigkeitszeit" informiert.
Für diesen Zeitraum lag ja auch keine AU vor!

LG,
Carina

Jetzt mal zu den Gedanken von Rossi und Czauderna:

Die Überweisungstexte sind hinsichtlich der Zeiträume eindeutig.
Gibt es irgendwelche Zweifel, wenn die jeweilige Summe durch die Zahl
der Kalendertage geteilt wird?

Mit anderen Worten: ergibt sich aus den beiden Beträgen in Höhe von knapp
200 € und knapp 1.600 € für jeden nachvollziehbar, dass Krankengeld auch für
die Zeit gezahlt wurde, in der AU eindeutig nicht vorlag?

Nach der Logik von Rossi und Czauderna wäre die Sache damit klar, obwohl
die eigentlichen Überlegungen erst an diesem Punkt beginnen.
.

Carina hat geschrieben:
die AU vom 30.5. - 4.7. war eine "Folgebescheinigung" ........... und wurde vom Durchgangsarzt ausgestellt ............ bezog sich ja auch auf das gleiche Krankheitsbild und den Unfall, durch welches es verursacht war.

Es hätte allerdings eine Erstbescheinigung ausgestellt werden müssen. § 5 Abs. 2 der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien. So musste die Kasse davon ausgehen, dass die Arbeitsunfähigkeit durchgehend war.

Hier könnte sich deine Tochter evtl. noch auf Nichtwissen berufen, allerdings ist der Buchungstext auf der Überweisung eindeutig

Carina hat geschrieben: Die zweite Überweisung erfolgte am 6.7. mit dem Buchungstext:
"Zahlung i.A. Ihres UV-Tr. 01.05.2016-04.07.2016"

Da wird es schon schwierig, sich darauf zu berufen, dass die Leistungen im Vertrauen in die Richtigkeit des Verwaltungsaktes bereits verbraucht wurden (§ 45 SGB X).

Ich würde mal versuchen, auf dem Anhörungsschreiben anzugeben, dass deine Tochter während des Telefonats am xx.xx.xxxx der Sachbearbeiterin Frau xy mitgeteilt hat, dass sie vom 01.05.2017 bis 28.05.2017 arbeitsfähig war und das Geld im guten Glauben ausgegeben hat. Und dann abwarten.

Versuche, zu taktieren und wegen Formfehlern um die Zahlung herumzukommen, würde ich nicht unternehmen. Formfehler können im laufenden Verfahren geheilt werden. Das erste Schreiben wurde evtl. von jemandem verfasst, der nicht tagtäglich mit der Rücknahme von Verwaltungsakten zu tun hat. Aber wahrscheinlich wird die tatsächliche Rücknahme und Zahlungsaufforderung von jemandem gemacht, der sich damit auskennt. Spätestens wenn es zu einem Rechtsstreit kommt, wird jemand mit Fachwissen in diesem Bereich darüber schauen.

Nun, es kann m.E. nicht sein, dass der KG-Empfänger mit allen möglichen Mitteln nachrecherchieren muss, ob die getätigte Überweisung ihm in der Höhe zusteht oder nicht! Zumal vorab keinerlei Information über die KG-Höhe/Tag von irgendeiner Stelle vorlag.

Da sich ja die Berechnung des KG aus einigen Faktoren zusammensetzt (Einmalzahlungen, Provisionszahlungen etc. der letzten Monate vor KG-Bezug) und der Versicherte ALLE AU-Bescheinigungen an die KK geschickt hat, obliegt es dann ja wohl den Kassen - in Zusammenarbeit mit der Personalbuchhaltung des AG - die richtigen Beträge für die entsprechenden Zeiträume zu berechnen. Da das Verletztengeld bei einem Arbeits-/Wegeunfall ja auch 80 % beträgt (im Gegensatz zum "normalen" Krankengeld mit 70 %) und unter Berücksichtigung des Einschlusses von Urlaubsgeld im gleichen Zeitraum (unabhängig von genommenen Urlaubstagen) ist es da dem Versicherten zuzumuten, dass er erst einmal Zweifel an der Überweisungssumme hat?

Der Fehler liegt m.E. eindeutig bei den Kassen - und nicht beim Versicherten und! sie sind ihrer Informationspflicht (Bescheid über Krankengeldhöhe und Bezugsdauer) in keiner Weise nachgekommen!

Es handelt sich bei dem Versicherten um einen Azubi, der auch noch keine langjährige Erfahrung mit solchen Vorgängen hat und sich in erster Linie mal auf die korrekte Berechnungsweise der Kassen verlassen hat.

Was sollen wir denn nun mit der "Anhörung" machen?

Carina hat geschrieben:Nun, es kann m.E. nicht sein, dass der KG-Empfänger mit allen möglichen Mitteln nachrecherchieren muss, ob die getätigte Überweisung ihm in der Höhe zusteht oder nicht! Zumal vorab keinerlei Information über die KG-Höhe/Tag von irgendeiner Stelle vorlag.

Ganz ehrlich - einen Zeitraum zu erkennen und zu merken, wenn ich plötzlich ein zusätzliches Gehalt auf dem Konto zu habe, traue ich auch einem Azubi zu.

Zur Anhörung habe ich im vorherigen Beitrag etwas geschrieben.

Daraufhin wird die Kasse entscheiden, ob sie das Geld tatsächlich zurückfordert oder nicht.

Hallo Rossi,

da du die §§ 45/48 SGB X ins Spiel gebracht hast:
Sind wir beide uns einig, dass der Fall unter den Anwendungs-
bereich des § 45 SGB X fällt?

Und GKV,

sind wir uns - trotzdem - einig, dass der Fehler mit der Folgebe-
scheinigung beim Arzt liegt und der Fehler der ununterbrochenen
Zahlung bei der BG/KK?

Schönen Gruß
Anton Butz

Anton Butz hat geschrieben: Und GKV,

sind wir uns - trotzdem - einig, dass der Fehler mit der Folgebe-
scheinigung beim Arzt liegt und der Fehler der ununterbrochenen
Zahlung bei der BG/KK?

Schönen Gruß
Anton Butz

Ja - da sind wir uns mal einig. Deshalb ja mein Tipp, sich auf Vertrauen zu berufen. Wobei ich nicht glaube, dass wir uns in der Praxis darauf einlassen würden. Andererseits stellt sich die Frage nach der Möglichkeit der Eintreibung der Forderung. Aber das müssen wir ja nicht entscheiden, sondern die betroffene Kasse.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:
Ja - da sind wir uns mal einig. Deshalb ja mein Tipp, sich auf Vertrauen zu berufen. Wobei ich nicht glaube, dass wir uns in der Praxis darauf einlassen würden. Andererseits stellt sich die Frage nach der Möglichkeit der Eintreibung der Forderung. Aber das müssen wir ja nicht entscheiden, sondern die betroffene Kasse.

Na, das ist ja mal eine schöne Einlassung - in der Praxis läßt sich also eine GKV nicht darauf ein, dass man auf ihr Handeln "vertrauen" kann ........

Wenn die BG der GKV falsche Daten übermittelt hat - und die GKV dann "im Vertrauen" auf diese Daten die falsche Summe anweist .............. sorry, dann darf der Versicherte - der ja bis dahin gar keine Unterlagen dazu hatte - auf keines von beiden "vertrauen" und hat letztendlich den Schwarzen Peter???
Dann soll sich die GKV das Geld von der BG zurückholen - die haben das ja so "übermittelt".

.
GKV meint damit, dass deine Tochter den Fehler der Krankenkasse "erkennen musste",
ein "nicht erkennen" auf grober Fahrlässigkeit beruht, weil sie die erforderliche Sorgfalt
in besonders schwerem Maße verletzt hat und deshalb "Vertrauen" nicht akzeptiert
würde.

Stimmt´s GKV?

Selbst wenn es so wäre, ginge die Prüfung noch weiter ...
.

Das Gleiche kann man dann aber auch auf die KK bzw. BG "umlegen" - auch sie hätten erkennen müssen, dass für den Zeitraum 1./2.5. bis 29.5. keine AU vorlag und den Zeitraum dann trotzdem "grob fahrlässig" mit Verletztengeld berechnet haben! Warum dann der Versicherte - ohne Berechnungsgrundlage - die erforderliche Sorgfalt nicht erfüllt hat ..................... da sind wir dann beim Huhn und dem Ei

Ich finde die KK macht es sich jetzt ziemlich einfach - weil sie glaubt, im Versicherten das schwächste Glied zu treffen und auf wenig Gegenwehr zu stoßen.

Ich möchte nicht unbedingt gleich die Anwaltskeule hervorholen - aber wenn es nicht anders geht - meine Tochter ist während ihrer Ausbildung noch über mich rechtschutzversichert ............. die nehme ich dann auch in Anspruch.

Hallo Anton,
jetzt mal nicht so dramatisch - es geht hier doch nicht darum, dass die Krankenkassen irrtümlich davon ausging, dass die AU. durchgehend bescheinigt war und deshalb das Verletztengeld durchgehend ausgezahlt hat.
Die BG. wird sicher versuchen sich hier heraus halten und die Kasse muss dann das Geld als "Vermögensschaden" verbuchen. Ob die Kasse ihren Formfehler nun berichtigt und die Anhörung eben nochmal ansetzt, diesmal richtig, so dass auch die Experten hier im Forum einverstanden sind, das bleibt abzuwarten.
Hier geht es doch um die Frage, ob die Versicherte diesen Fehler der Kasse hätte auch bemerken müssen oder nicht - ich bin schon der Meinung, dass bei diesen Beträgen das schon hätte bemerkt werden müssen, wobei ich nicht von "grob fahrlässig" oder gar von einem Vorsatz reden will - fahrlässig reicht da durchaus - ein AZUBI sollte schon erkennen können wenn auf einmal zu viel Geld für den gleichen Zeitraum, zum einen vom Arbeitgeber und zum anderen von der Kasse auf dem Konto gelandet ist.
Das Ziel ist doch klar - die Versicherte will das zu viel erhaltene Geld nicht zurückzahlen und möchte nun einen Rat, wie sie das erreichen kann.
Wenn ich das als Kasse zu entscheiden hätte, würde ich nach Erhalt einer Antwort auf meine Anhörung die Sache niederschlagen (siehe oben), denn dadurch, dass hier auch die BG mit drinnen hängt, würde einen Rechtsstreit nur noch komplizieren.
Gruss
Czauderna

Anton Butz hat geschrieben:.
GKV meint damit, dass deine Tochter den Fehler der Krankenkasse "erkennen musste",
ein "nicht erkennen" auf grober Fahrlässigkeit beruht, weil sie die erforderliche Sorgfalt
in besonders schwerem Maße verletzt hat und deshalb "Vertrauen" nicht akzeptiert
würde.

Stimmt´s GKV?

Selbst wenn es so wäre, ginge die Prüfung noch weiter ...
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So steht es im Gesetz, genau das meinte ich. Soviel Übereinstimmung hatten wir glaube ich noch nie....

Also wenn ich das richtig verstehe, hat meine Tochter also "fahrlässig" gehandelt und hätte von sich aus, das zu viel überwiesene Geld (was sie ja mangels Berechnungsgrundlage gar nicht hätte kalkulieren können!) an die Kasse zurücküberweisen müssen! Bravo!

Was "Fahrlässigkeit", "mangelnde Sorgfaltspflicht" und "Erkennen bzw. Nicht-Erkennen-Wollen" angeht habe ich - sorry, das ist eigentlich offtopic - einen netten kleinen Vergleich zu einem Ex-Oberstaatsanwalt aus Baden-Württemberg (ich bin bekennende S21-Kritikerin und kenne diesen "Herrn" und seinen Umgang mit Wahrheit und Opfern leider nur zu gut - GsD nicht persönlich!).

So gehen bei uns hier Gerichte und die Justiz mit "Fahrlässigkeit" und den o.g. sonstigen Eigenschaften bei ihren eigenen Leuten um:

http://www.kontextwochenzeitung.de/poli ... -3706.html

Lest euch den Artikel mal durch - da stehen einem die Haare zu Berge!
Aber natürlich kann man von einem Azubi erwarten, dass er derartigen "Missverständnissen/Fahrlässigkeiten/Nicht-Erkennen" niemals unterliegt und sollte er doch - dann muss er halt die Konsequenzen ziehen (auch wenn andere das schuldhaft und fahrlässig herbeigeführt haben). Pech halt für den Azubi, dass er nicht in der deutschen Justiz und Gerichtsbarkeit ansässig war ...............

Bitte verzeiht mir den Ausflug in diese Geschichte - aber da rollen sich mir die Fußnägel, wenn ich sehe, wie hier mit zweierlei Maß gemessen wird - das zieht sich übrigens durch unsere komplette politische und elitäre Gesellschaft!

Carina hat geschrieben:Das Gleiche kann man dann aber auch auf die KK bzw. BG "umlegen" - auch sie hätten erkennen müssen, dass für den Zeitraum 1./2.5. bis 29.5. keine AU vorlag und den Zeitraum dann trotzdem "grob fahrlässig" mit Verletztengeld berechnet haben!

Durch die Folgebescheinigung lag eine AU für den genannten Zeitraum vor.

Der § 46 SGB VII ist wesentlich einfacher gestrickt als der § 46 SGB V, so dass es dort keine Prüfung der abschnittsweisen Bewilligung oder Ruhen wegen Spätmeldung gibt. Von daher hat die Kasse einfach den kompletten Zeitraum, für den eine Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen wurde (und durch die Folgebescheinigung war es durchgehend), gezahlt.