Krankenkassenforum

Guten Morgen,

kurze Vorstellung von mir 48 Jahre und Altenpflegerin, alleinerziehend, 3 Unterhaltspflichtige Kinder, 100 % beschäftigt. Seit letztem Jahr Juli wegen Diagnose Burnout im Krankenstand, beziehe Krankengeld. Ich hatte bisher noch keinen Facharzt konsultiert, da die Wartzeiten 4-6 Monate zur Terminvergabe sind, nicht nur in meinem Wohnort auch im Umkreis, bzw . Fachärzte keine neue Patienten angeben. Beim Termin im Dezember hatte ich die Magen-Darm Grippe und konnte nicht kommen. Ich mache seit Oktober einen Thai Chi Kurs der mir sehr gut tut, und bin jeden Tag laufen im Wald, soweit gefestigt. Mein Hausarzt hat mich da auch sehr gut unterstützt.

Gestern kommt ein Brief von meiner KK, dass die fachärztliche Behandlung medizinisch notwendig ist, nach Prüfung meines Falles vom MDK, und sie mich bitten mit der fachärztlichen Behandlung zu beginnen. Die Auszahlungsscheine für Krankengeld soll deshalb nur noch vom Facharzt ausgefüllt werden. D.h. selbst das noch ausstehende Krankengeld bis zum 19.1 habe ich nicht erhalten, habe gestern 10 Ärzte angeruften, Termin im April bzw . sie nehmen keine neuen Patienten an.

Krankengeld ist mein einzigstes Einkommen neben Kindergeld, d.h. hier ist akute Existenzgefahr. Ich würde gerne einen Brief an die Krankenkasse aufsetzen per Einschreiben, da ich Erfahrungsgemäß bei meinen Anliegen auf taube Ohren stoße. Ich bin seit über 27 Jahren dort versichert!

Für Hilfe wäre ich sehr dankbar!! Bini

Noch als Anmerkung, das ich die erste Aufforderung betr. Facharzt Konsult, es kam vorher nichts von der Krankenkasse, kein Nachhaken ob schon ein Termin gemacht ist, Und das ist der erste Ausfall dieser Art, ich war vorher kaum krank geschrieben, war im Geschäft immer präsent.

Hallo,
nun, bitten kann die Kasse, aber nicht zwingen und schon gar nicht
deshalb kein Krankengeld mehr zahlen. Fraglos hat der MDK die weitere Arbeitsunfähigkeit bestätigt und wenn überhaupt, eine fachärztliche Behandlung für sinnvoll gehalten, aber die weitere Arbeitsunfähigkeit nicht davon abhängig gemacht. Wenn man davon ausgeht dass der Hausarzt (Allgemein-Medizin) derjenige ist, der die AU. bescheinigt hat, dann ist es durchaus praxiskonform, dass er seinen Patienten zu einem Facharzt zur Mitbehandlung überweist, d.h. Mitbehandlung beim Facharzt. Natürlich kann die Überweisung auch zur Weiterbehandlung erfolgen, dann übergibt der Hausarzt quasi die Behandlung und auch die entsprechende Dokumentation an den Facharzt. Wie schon geschrieben wurde, es nicht leider nicht immer möglich, einen zeitnahen Facharzttermin zu bekommen, hier könnten der Hausarzt aber auch die Krankenkasse selbst behilflich sein, damit ein Facharzt hinzugezogen werden kann.
Mein Rat - mit dem Hausarzt und der Kasse noch mal darüber sprechen.
Rein vom medizinischen Standpunkt aus - ist eine solche Hinzuziehung durchaus sinnvoll.
Gruss
Czauderna

vielen Dank für die schnelle Antwort! Ich werde schriftlich bei der Krankenkasse einwenden. Sollte der Brief freundlich, bittend sein, oder eher fordernd? Ich meine nicht unhöflich, aber bestimmt. Gibt es von rechtlicher Seite etwas dass ich hinzufügen kann? Ich werde auf jeden Fall die Existensbedrohung mit aufführen, da dass Krankengeld die einzige Einnahmequelle ist.

Anmerkung: ein großes Lob an dieses Forum! Sehr informativ, und für jedes Problem etwas dabei!

Deinen Schilderungen nach hat deine Krankenkasse bisher große Geduld bewiesen. Einen freundlichen Brief fände ich deshalb angemessen.

zunächst mal: wenn du schon seit über einem halben Jahr krank geschrieben bist, solltest du schon darüber nachdenken, ob eine Behandlung durch einen Psychiater oder eine Psychotherapie sinnvoll ist

auch wenn es dir schon besser geht: du bist immer noch so krank, dass du nicht arbeiten kannst.

Viele Krankenkassen unterstützen ihre Versicherten dabei, zeitnah einen Termin bei einem Facharzt zu bekommen. Vielleicht gehört deine Kasse auch dazu....? hör doch mal nach....

und dann:

bini66 hat geschrieben: Gestern kommt ein Brief von meiner KK, dass die fachärztliche Behandlung medizinisch notwendig ist, nach Prüfung meines Falles vom MDK, und sie mich bitten mit der fachärztlichen Behandlung zu beginnen. Die Auszahlungsscheine für Krankengeld soll deshalb nur noch vom Facharzt ausgefüllt werden. D.h. selbst das noch ausstehende Krankengeld bis zum 19.1 habe ich nicht erhalten

Frag deine Kasse mal nach der Rechtsgrundlage für diese Aussage - und bitte um Akteneinsicht, insbesondere um Einsicht in das Gutachten bzw. die Stellungnahme des MDK.

Im übrigen bin ich der Meinung, dass man mit einem freundlichen, aber ggf. in der Sache festen Ton meist weiter kommt als mit einem unfreundlichen Ton.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Deinen Schilderungen nach hat deine Krankenkasse bisher große Geduld bewiesen.

Wie kommst du denn auf den 'Dampfer'?? Wie Lady B. schreibt, soll die Kasse zunächst die Rechtsgrundlage benennen. Das eine fachärztliche Behandlung hier angezeigt zu sein scheint, ist unbestritten. Aber die Krankengeldleistung einzustellen ist damit immer noch nicht rechtskonform. Im Übrigen sind die allseits anzutreffenden Probleme einen Facharzttermin überhaupt zu bekommen sicher auch der betreffenden Kasse bekannt. An diesem Punkt stellt sich die Frage, ob die Kasse ihrer Aufgabe, nämlich den Patienten zwecks rascher Genesung zu helfen, nachkommt. Anstatt dessen wird gedroht, die Leistung einzustellen. Das nenne ich doch mal Fallmissmanagement.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben: Einen freundlichen Brief fände ich deshalb angemessen.

Freundlich, ja selbstverständlich, aber in diesem Fall auch mit Nachdruck.

Gruß
KKA

Hallo,

m.E. kann deine KK dich gar nicht dazu zwingen, einen Facharzt aufzusuchen bzw. den Zahlschein vom Facharzt ausfüllen zu lassen.

Die KK sagt selber, das der HA der Lotse im System ist..vom HA aus, wird alles gesteuert..
ergo kann man gleichzeitig beim FA in Behandlung sein und den Zahlschein trotzdem vom HA ausstellen lassen...da FA und HA zusammen arbeiten sollten.

http://www.bmg.bund.de/themen/krankenve ... sarzt.html

Außerdem hast du nach wie vor das freie Arztwahlrecht und die freie Wahl der Behandlung:

2. Recht auf Gesundheit und Selbstbestimmung
Nach dem Grundgesetz hat jeder Mensch ein Recht auf körperliche
Unversehrtheit.
4
Dieses Recht kann allerdings nicht durch einen Arztbe-
such eingefordert werden. Denn kein Arzt kann garantieren, Sie zu hei-
len. Sie haben aber ein Recht auf gute Information und Beratung und
auf eine gute und sichere Behandlung.
Sie als Bürgerin entscheiden selbst, ob, wann und in welchem Umfang
Sie ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen wollen.
quelle:
http://www.gesundheits.de/bagp/BAGP-Dok ... huetzt.pdf

unbedingt von der KK nun die Rechtsgrundlage für ihr Ansinnen einfordern...

KKA hat geschrieben:

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Deinen Schilderungen nach hat deine Krankenkasse bisher große Geduld bewiesen.

Wie kommst du denn auf den 'Dampfer'??

Über ein halbes Jahr mit der "Diagnose" Burn-Out krankgeschrieben, hausärztliche Behandlung, Tai Chi, Laufen im Wald, mittlerweile soweit gefestigt. Fachärztliche Behandlung wird nicht weiter verfolgt, als der Termin wegen eines Magen-Darm-Infektes nicht wahrgenommen werden kann. Und das anscheinend alles, ohne dass die Kasse sich bisher bemerkbar gemacht hätte.

KKA hat geschrieben: Wie Lady B. schreibt, soll die Kasse zunächst die Rechtsgrundlage benennen. Das eine fachärztliche Behandlung hier angezeigt zu sein scheint, ist unbestritten. Aber die Krankengeldleistung einzustellen ist damit immer noch nicht rechtskonform.

Halt. Es wurde nicht geschildert, dass die Kasse angedroht hat, das Krankengeld einzustellen. Ich vermute, dass dann, wenn weiter Auszahlungsscheine vom Hausarzt eingereicht werden, auf die Mitwirkungspflichten hingewiesen wird.

KKA hat geschrieben: Im Übrigen sind die allseits anzutreffenden Probleme einen Facharzttermin überhaupt zu bekommen sicher auch der betreffenden Kasse bekannt. An diesem Punkt stellt sich die Frage, ob die Kasse ihrer Aufgabe, nämlich den Patienten zwecks rascher Genesung zu helfen, nachkommt.

All diese Punkte kann bini66 mit der Kasse besprechen. Und Hilfe anfordern. Aber die Kasse kann nicht unaufgefordert einen Termin mit einem Facharzt vereinbaren.

KKA hat geschrieben: Anstatt dessen wird gedroht, die Leistung einzustellen.

Das konnte ich den Schilderungen von bini66 nicht entnehmen.

@ GKV

Hatte ich übersehen, das war/ist keine Drohung..ok, nennen wir es korrekt nötigende Androhung ..., es ist mehr als das: Die Leistung wurde bereits eingestellt!

Ob bine in diesem Fall ihrer Mitwirkungspflicht nach SGB I § 61 nicht nachgekommen ist, vermag ich, und ich denke jeder andere hier auch, nicht zu beurteilen. Schließlich nahm die Kasse keinen Bezug darauf.

Anmerkenswert in diesem Zusammenhang ist die eigens dem KGM dienende Richtlinien ABBA 2004, 4.3.3., nämlich das 'eine detaillierte Befragung des Versicherten zu aktuellen Beschwerden und zur Krankheit einschließlich Therapie der Fallsteuerung nicht förderlich ist'.

Stehen diese Richtlinien nicht im Widerspruch zum SGB I § 61, und welcher KK MA, mit eigenen 'medizinischen' Erhebungs- und Entscheidungskompetenzen ausgestattet, mag als tatsächlich medizinischer Laie beurteilen, ob eine fachärztliche Behandlung absolut notwendig erscheint? Hier muss der MDK zur weiteren Beurteilung den Patienten zunächst persönlich begutachten, und zwar bevor die Kasse mit Leistungsentzug droht.

Haben wir, also jeder Bürger, das Recht auf die selbstbestimmte medizinische Behandlung? Ja, haben wir!

Gruß
KKA

Halten wir uns doch mal an die von bini66 geschilderten Fakten:

1. Arbeitsunfähigkeit seit mehr als 6 Monaten wegen "Burn-out"
2. bisher keine fachärztliche Mitbehandlung
3. Krankenkasse schreibt, dass sie sich nach Rücksprache mit dem MDK in fachärztliche Behandlung begeben soll und Facharzt zukünftig die Auszahlscheine bestätigen soll
4. vorher keine Kontaktaufnahme/Steuerung/Versichertengespräch durch die Krankenkasse
5. Krankengeld wurde nicht überwiesen

zu 3. ohne dieses Schreiben zu kennen, ist es müßig, darüber zu spekulieren, ob
- die Kasse mit Krankengeldeinstellung gedroht hat
- auf die Mitwirkungspflichten hingewiesen hat
Und die Kasse schreibt natürlich, nicht der MDK. Aber wie geschildert hat nicht nicht ein KK MA über die medizinische Notwendigkeit entschieden, sondern der MDK. Und der MDK entscheidet darüber, ob eine persönliche Vorstellung erforderlich ist, nicht die Kasse. Aktuelle Begutachtungsanleitung, ABBA 2004 ist überholt: http://www.mdk.de/media/pdf/BGA-AU_2011-12-12.pdf

zu 4. eine Befragung des Versicherten durch die Kasse ist nicht erfolgt, deshalb verstehe ich deine Anmerkung zu diesem Thema nicht

zu 5. Wieso weshalb warum das Krankengeld nicht überwiesen wurde, wissen wir nicht. Das ist alles nur Spekulation und sollte von bini66 mit der Kasse geklärt werden.

Natürlich hat jeder Bürger ein Recht auf selbstbestimmte medizinische Behandlung. Und die Mitwirkungspflicht hat Grenzen. Aber wer selbstbestimmt entscheidet, sich einer Heilbehandlung, die nach Einschätzung des MDK erfolgversprechend ist, nicht zu unterziehen, muss mit den Konsequenzen leben. Und die ist nach einem ordnungsgemäß durchgeführten Verwaltungsverfahren zu diesem Thema, dass die Solidargemeinschaft ihm dann kein Krankengeld mehr zahlt.

Aber ich bin der Meinung, dass hier gerne dramatisiert wird. Die Kasse hat das mit dem Facharzt geschrieben, bini66 muss sich nun überlegen, ob sie einen Facharzt aufsuchen möchte. Wenn ja, sollte sie meiner Meinung nach nun den Kontakt zur Kasse suchen und um die Mithilfe bei einem schnelleren Termin bitten. Und dann wird meiner Einschätzung nach alles weiterlaufen, ohne dass die große Mitwirkungskeule ausgepackt wird. Wenn sie keinen Facharzt aufsuchen möchte, müsste der genaue Wortlaut des Schreibens der Kasse bekannt sein, um hier weiter beraten zu können.

@ GKV

Tatsache ist, dass

1. Krankengeld wird nicht bezahlt, vermutlich aufgrund der bilang nicht erfolgten Behandlung durch ein Facharzt

2. Aus dem Schreiben der KK an bine ist unmissverständlich zu erkennen, dass Zahlscheine - folglich die Krankengeldzahlung - nur bei fachärztlicher Behandlung bzw. AU-Bestätigung akzeptiert werden

Keine Spekulation, GKV! Das sind die uns bekannten Fakten.

Ist das rechtens? Meiner Ansicht nach nein, ist es nicht.

Vllt. kann bine uns mitteilen, ob die KK auf die Mitwirkungspflicht hingewiesen hat.

Wie kann der MDK, ohne die Patientin jemals persönlich begutachtet zu haben, entscheiden, welcher Behandlungsweg für bine der richtige ist?
Könnte ich nachvollziehen, wenn diese Begutachtung stattgefunden hätte.

Warum fordert die Kasse diese Begutachtung nicht an (und besteht nachfolgend auf fachärztliche Behandlung, sofern angezeigt) ? Sind doch sonst nicht so zimperlich, bei psychischen Erkrankungen, wie wir immer wieder lesen können.

Gruß
KKA

Sorry KKA, aber mit Vermutungen und Spekulationen kommen wir hier nicht weiter.

Nur noch dazu:

KKA hat geschrieben: Warum fordert die Kasse diese Begutachtung nicht an (und besteht nachfolgend auf fachärztliche Behandlung, sofern angezeigt) ?

Weil dies entgegen landläufiger Meinung nicht in der Macht der Kasse steht. Die Entscheidung darüber, wie er zu seiner Entscheidung gelangt, trifft der MDK. Und wir wissen nicht, wie der MDK zu seiner Entscheidung gelangt ist. Eine Möglichkeit, die unser MDK gerne nutzt, ist es, den Telefonhörer in die Hand zu nehmen und mit dem behandelnden Arzt zu reden. Und wer weiß, vielleicht drängt auch der Hausarzt schon länger auf eine fachärztliche Behandlung und ist froh, den schwarzen Peter abgeben zu können? Alles schon in der Realität erlebt. Natürlich genauso Spekulation wie alles andere hier.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Halten wir uns doch mal an die von bini66 geschilderten Fakten:

1. Arbeitsunfähigkeit seit mehr als 6 Monaten wegen "Burn-out"
2. bisher keine fachärztliche Mitbehandlung
3. Krankenkasse schreibt, dass sie sich nach Rücksprache mit dem MDK in fachärztliche Behandlung begeben soll und Facharzt zukünftig die Auszahlscheine bestätigen soll

da bleibt die Frage, auf welcher Rechtsgrundlage diese Forderung gestellt wird...

GerneKrankenVersichert hat geschrieben: 5. Krankengeld wurde nicht überwiesen

obwohl ein Anspruch auf Krankengeld besteht - da stellt sich die Frage, wieso diese Leistung vorenthalten wird

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:zu 3. ohne dieses Schreiben zu kennen, ist es müßig, darüber zu spekulieren, ob
- die Kasse mit Krankengeldeinstellung gedroht hat
- auf die Mitwirkungspflichten hingewiesen hat

nochmals: wo ist die Rechtsgrundlage?

es besteht eine Mitwirkungspflicht bei Untersuchungen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind (§ 62 SGB I)

es besteht eine Mitwirkungspflicht bei Heilbehandlungen, wenn zu erwarten ist, daß sie eine Besserung seines Gesundheitszustands herbeiführen oder eine Verschlechterung verhindern wird (§ 63 SGB I)

Wenn ich mir die Frage von bini66 durchlese, verlangt die Kasse aber weder die Mitwirkung bei einer Untersuchung noch die Mitwirkung bei einer Heilbehandlung - sondern eine Behandlung durch einen Facharzt. Wo ist hierfür die Rechtsgrundlage? Was ist mit dem Recht auf freie Arztwahl (§ 76 SGB V)?

GerneKrankenVersicherung hat geschrieben:Und die Kasse schreibt natürlich, nicht der MDK. Aber wie geschildert hat nicht nicht ein KK MA über die medizinische Notwendigkeit entschieden, sondern der MDK. Und der MDK entscheidet darüber, ob eine persönliche Vorstellung erforderlich ist, nicht die Kasse. Aktuelle Begutachtungsanleitung, ABBA 2004 ist überholt: http://www.mdk.de/media/pdf/BGA-AU_2011-12-12.pdf

bleibt immer noch die Frage, auf welcher Rechtsgrundlage die Entscheidung getroffen wurde....

GerneKrankenVersichert hat geschrieben: zu 5. Wieso weshalb warum das Krankengeld nicht überwiesen wurde, wissen wir nicht. Das ist alles nur Spekulation und sollte von bini66 mit der Kasse geklärt werden.

bini66 hat geschrieben: Gestern kommt ein Brief von meiner KK, dass die fachärztliche Behandlung medizinisch notwendig ist, nach Prüfung meines Falles vom MDK, und sie mich bitten mit der fachärztlichen Behandlung zu beginnen. Die Auszahlungsscheine für Krankengeld soll deshalb nur noch vom Facharzt ausgefüllt werden. D.h. selbst das noch ausstehende Krankengeld bis zum 19.1 habe ich nicht erhalten,

für mich ist diese Aussage recht eindeutig: Krankengeld wird nur ausgezahlt, wenn eine Auszahlschein vorgelegt wird, der von einem Facharzt ausgestellt wird.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben: Natürlich hat jeder Bürger ein Recht auf selbstbestimmte medizinische Behandlung.

gut erkannt - genauer gesagt: jeder hat das Recht auf freie Arztwahl - gesetzlich definiert in § 76 SGB V

GerneKrankenVersichert hat geschrieben: Und die Mitwirkungspflicht hat Grenzen.

auch das ist richtig - definiert in § 65 SGB V

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Aber wer selbstbestimmt entscheidet, sich einer Heilbehandlung, die nach Einschätzung des MDK erfolgversprechend ist, nicht zu unterziehen, muss mit den Konsequenzen leben.

das ist aber sehr, sehr platt formuliert

zunächst mal: hier wird keine Heilbehandlung (etwa eine Psychotherapie) gefordert, sondern die Behandlung durch einen Facharzt

wo findet sich nach deiner Meinung die Pflicht, sich in fachärztliche Behandlung zu begeben?

und dann: auch für die Mitwirkung bei einer Heilbehandlung gibt es Voraussetzungen... ob diese erfüllt sind, können wir weder ahnen noch entscheiden.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben: Und die ist nach einem ordnungsgemäß durchgeführten Verwaltungsverfahren zu diesem Thema, dass die Solidargemeinschaft ihm dann kein Krankengeld mehr zahlt.

jetzt wirst du populistisch

dass es hier ein ordnungsgemäßes Verwaltungsverfahren gab, ist eine Spekulation - ich kann in dem Beitrag von Bini66 weder etwas von einer Anhörung erkennen, noch von einer Aufforderung zur Mitwirkung in einer angemessenen Frist mit Angabe der Rechtsgrundlagen und einer Belehrung über die Folgen, wenn sie dieser Forderung nicht nachkommt erkennen...

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Aber ich bin der Meinung, dass hier gerne dramatisiert wird.

das ist deine Meinung - vielleicht solltest du dich mal die Lage von Bini66 versetzten.

Zum einen kann etwas, dass für einen gesunden Menschen kein Problem ist für jemanden, der pyschisch angeschlagen ist, ein Riesenproblem darstellen. So ähnlich, wie es für einen gesunden kein Problem ist, eine Treppe hoch zu steigen. Für jemanden mit einem gebrochenen Bein kann eine Treppe eine unüberwindbare Hürde sein.

Zum anderen kennst du die finanzielle Situation von bini66 nicht. Sie schreibt

bini66 hat geschrieben:Krankengeld ist mein einzigstes Einkommen neben Kindergeld, d.h. hier ist akute Existenzgefahr.

Vielleicht weiß sie ohne die Zahlung der Kasse nicht, wie sie ihre Miete zahlen soll. Oder gar ihren nächsten Einkauf.... soll es geben, Leute, bei denen das Geld so knapp ist.

@Lady Butterfly,


riesengroßes fettes Danke...!!

es fehlt für die Forderung der KK an sämtlichen Rechtsgrundlagen..es wird hier was gefordert, was rechtlich nicht haltbar...

@ GKV

Lady B hat meine Antwort vorweggenommen (danke, Lady B). Ich hatte ja bereits nach der Rechtsgrundlage gefragt ('ist das rechtens'?).

Vielleicht habe ich mich falsch ausgedrückt, aber die Kasse kann sehr wohl 'Einfluss' nehmen, denn, woher bekommt der MDK die Informationen um z.B. eine fachärztliche Behandlung dem Patienten via Kasse anzuraten ? Und die Kasse dreht weiter am Rad und droht mit Leistungsentzug. Nein, GKV, das ist nicht rechtskonform-

Und nein, ich spekuliere nicht, die 'Vermutung', die Kasse verweigert bine das Krankengeld infolge der empfohlenen (!!) Nichtbehandlung durch einen Facharzt, dürfte auch für dich keine Vermutung sein. Offensichtlicher geht es nicht...

Gruß
KKA