Krankenkassenforum

Guten Abend,
ich habe ein Problem und zwar bin ich seit dem 15.09.2008 krank geschrieben und erhalte seit dem 27.10.2008 KG.

Wurde Anfang des Jahres (2009) an der Leber operiert, war Mitte Juni (09) für 21 Tage zur Reha und habe direkt nach der Reha einen Antrag auf berufliche Rehabilitation gestellt, wodrüber ich bislang noch keinen Bescheid erhalten habe (Zusage/Absage).

Gestern bin ich zu meiner KK gefahren um meinen Zahlschein wie üblich kopieren zu lassen. Dort wurde ich dann direkt darauf hingewiesen, das ich ab dem 24.11.09 ausgesteuert werde und erhielt heute den schriftlichen Nachweis darüber.

Das ich nun ausgesteuert werden soll verwunderte mich wirklich sehr, denn es sind ja nicht einmal ansatzweise 78 Kalenderwochen.
Ich muss dazu sagen, das meine Dauerdiagnosen Bluthochdruck, Diabetes (latent – ohne Insulin o.ä.) und Schilddrüsenunterfunktion beinhalten. Aufgrunddessen war ich allerdings NIE Krankgeschrieben.

Nun will mir der KK Mitarbeiter weiß machen, das es quasi egal ist, weshalb ich zB im Krankenhaus war. Solange dort meine (Dauer-)Diagnosen aufgelistet sind, würde das dann direkt mit angerechnet, obwohl ich überhaupt NICHT wegen diesen Gründen im Krankenhaus war (und auch diese Diagnosen nicht auf der Einweisung und der AU stehen sondern wirklich nur unklares Fieber bzw Zn Lebersegmentresektion). Alleine schon, das die Dauerdiagnosen wie Bluthochdruck, etc mit aufgelistet werden im Entlassungsbericht würde ausreichen.

Bei jedem Patienten stehen automatisch seine Dauerdiagnosen, sofern man welche hat, im Entlassungsbericht.

Das kann doch nicht rechtens sein?!

Ich muss dazu sagen, das ich nur aufgrund der Lebergeschichte Krankgeschrieben bin und nicht wegen einer der oben aufgeführten Dauerdiagnosen wovon der KK-Mitarbeiter aber anscheinend ausgeht und darauf auch besteht.

Lg

Hallo,
vom Beginn der lfd. Erkrankung wird grundsätzlich drei Jahre zurückgeschaut. Alle in diesem 3.Jahreszeitraum liegenden
Vorerkrankungen die mit der lfd. Erkrankung in ursächlichem Zusammenhang stehen werden auf die 78 Wochen angerechnet.
Wohlgemerkt nur die Arbeitsunfähigkeitszeiten, denn nur die lösen den Krankengeldanspruch aus. Behandlungen alleine bleiben unberücksichtigt.
In der Praxis kann die Berechnung der 78 Wochen allerdings wesentlich komplizierter sein - das war nur eine vereinfachte Darstellung.
Festzuhalten ist aber - nur Arbeitsunfähigkeitszeiten werden berücksichtigt.
Gruß

Czauderna

Hallo

ich schließe mich den Ausführungen von Czauderna an

mein Tip:

lass dir von deiner Kasse schriftlich mitteilen, wie sie den 3-Jahreszeitraum berechnet hat und welche Arbeitsunfähigkeitszeiten (mit Diagnosen) in dieser Zeit vorliegen

dazu ist die Kasse verpflichtet - un im Rahmen des "Fallmanagements" berechnen die Kassen die Frist sehr so, dass sie möglichst wenig Krankengeld zahlen müssen . Dabei werden dann gelegentlich "Fehler" gemacht. Wenn du jetzt diese ausführliche Bescheinigung anforderst, kann es durchaus passieren, dass solch ein "Fehler" auffällt.

Gruß Lady Butterfly

Vielen Dank für diese schnellen Antworten.

Ich bin wie gesagt seit dem 15.09.2008 krankgeschrieben und davor Mitte des Jahres ca 4 Wochen wegen derselben Krankheit. In den anderen 2 Jahren war ich allerdings NIE wegen dieser Krankheit krankgeschrieben oder in Behandlung.

Diese Auflistung werde ich mir morgen Früh direkt von der KK geben lassen.
Brauche ich so eine Auflistung wohl auch von meinem Hausarzt?
Zum Arbeitsamt muss ich morgen doch auch trotzalledem sowieso erst einmal, zur Vorsorge bevor ich noch eine Sperre bekomme, oder?

Danke und Lg

Hallo,
ja, genau so würde es machen.

Gruß

Czauderna

Hallo!

Ich würde mir auch zunächst die gesamte Berechnung geben lassen.
In einer Hinsicht fürchte ich aber, dass wenn, wie du schreibst, die Diagnosen so von deinem Arzt/Ärzte bestätigt wurden, die Krankenkasse leider Recht hat. Es hat in den vergangen Jahren mehrere Urteil hinsichtlich sogenannter "hinzugetretener" Erkrankungen gegeben. Das ist alles recht kompliziert. Jedenfalls kann eine sogenannte hinzugetretene Erkrankung dann mitangerechnet werden, wenn sie bespielsweise früher schon einmal Arbeitsunfähigkeit verursacht hat.

Bsp.
1. AU 4 Monate wegen Bluthochdruck, dann arbeitsfähig.
2. AU wegen Rückenbeschwerden, nach 3 Monaten Hinzutritt Bluthochdruck

Die 1. Zeit wird dann vollständig angerechnet, auch wenn du ursprünglich wegen des Rückleidens erkrankt bist.

Ich denke, die Intention des Gesetzgebers ist, dass man innerhalb von 3 Jahren nur maximal 78 Wochen Krankengeld erhalten soll.

Das Problem ist eben, wenn der Arzt neben deiner aktuellen AU noch weitere Diagnosen angibt. Und diese auch noch im Rehabericht angegeben sind.... Nunja, wird eventuell schwierig.

Gruß,
die Bine

Hallo und danke für eure Rückmeldungen

Die Berechnung bekomme ich nicht, lt meinem KK Berater. Da hätte ich kein Anrecht drauf. Ich könnte lediglich Widerspruch gegen den Bescheid einlegen.

Das Problem ist, das wenn ich zB aufgrund eines Abzesses ins KH eingewisen wurde und dieser chirurgisch entfernt wurde, schreibt der Arzt AUTOMATISCH all meine bekannten Diagnosen in den Entlassungsbericht mit rein.

Da steht dann zB:
Diagnosen:
- Hypothyreose
- Hypertonie
- Diabetes mellitus

Nun sagt mein KK Berater (ich war ja heute morgen dort):
"Die Ärzte vom Krankenhaus halten diese Diagnosen ja für wichtig und behandlungsbedürftig und deshalb werden die mit aufgeführt - und wenn dann ihr behandelnder Hausarzt auf der Krankschreibung bzw dem Zahlschein "Idem" angibt, dann ist er mit der Diagnose einverstanden und sie sind wegen eben dieser Dinge krankgeschrieben".

Da ist es dann völlig egal, ob ich nun wegen nem gebrochenen Bein oder nem Abzess im Krankenhaus war - es zählen die Diagnosen, die aufgelistet sind.

Das ist mir völlig unbegreiflich. Ich bin total mit den Nerven runter. Kann soetwas wirklich rechtens sein?

Lg

Das sind die Fallstricke der DRG-Abrechnung. Wenn diese Diagnosen als Nebendiagnosen angegeben wurden, wird damit dokumentiert, dass sich aus ihnen eine diagnostische oder therapeutische Relevanz ergibt oder durch sie erhöhte Betreuungsmaßnahmen erforderlich sind. Denn sonst dürften sie nicht als fallpauschalenerhöhende Diagnosen angegeben werden. Und schon sind es Krankheiten, die auf die Höchstanspruchsdauer angerechnet werden müssen. Von daher sehe ich wenig Chancen bei einem Widerspruch, es sei denn, dem Krankenhaus kann eine unerlaubte DRG-Optimierung nachgewiesen werden.

Lady Butterfly hat geschrieben: im Rahmen des "Fallmanagements" berechnen die Kassen die Frist sehr so, dass sie möglichst wenig Krankengeld zahlen müssen . Dabei werden dann gelegentlich "Fehler" gemacht. Wenn du jetzt diese ausführliche Bescheinigung anforderst, kann es durchaus passieren, dass solch ein "Fehler" auffällt.

Interessant zu lesen, wie ihr optimiert. Da kann man jedem eurer Versicherten nur den Rat geben, sofort bei Leistungsablehnungen Widerspruch einzulegen. Wer weiß, welche "Fehler" euch sonst noch so passieren.

GKV

Vielen Dank, Ihre Antwort war sehr aufschlußreich für mich.

Dazu habe ich allerdings noch eine Frage:

Mal angenommen man war im Krankenhaus, wurde in den 2 Wochen Aufenthalt 2 mal an der Leber operiert und ansonsten wurden nur Ultraschall Abdomen, MRT der Leber, Blutentnahme, Blutzuckerkontrollen und Schmerzmediaktion veranlasst.

Im Entlassungsbericht werden aber folgende Diagnosen aufgelistet (Bzw mal wieder nur übernommen aus den Vorberichten):

- Multiple Leberadenome
- Diabetes Mellitus
- Essentielle Hypertonie
- Chronische Pankreatitis
- Aortenklappeninsuffizienz 1°
- Hypothyreose

Sind das dann unerlaubte DRG-Optimierungen?

Danke schonmal im Voraus

Für mich als medizinischen Laien ist eine Antwort unmöglich. Ich würde zunächst mit dem Hausarzt reden. Aus meiner Laiensicht heraus bin ich jedoch der Meinung, dass diese Diagnosen bei einer Operation durchaus relevant sind. Aber so etwas entscheidet kein Krankenkassenmitarbeiter, sondern im Zweifelsfall der MDK.

GKV

Danke GKV für Ihre schnellen Antworten

Natürlich - für eine OP sind sie in der Tat relevant, das sehe ich genauso.
Aber der KK MItarbeiter glaubt das auch diese Sachen behandelt wurden, da sie aufgelistet sind.

Ich bezweifel das mein HA oder gar der MDK mir da weiter helfen kann.
Werde wohl in den sauren Apfel beißen müssen und mich dem System beugen.

Und bei meinen nächsten Arztbesuchen bzw Krankenhausbesuchen (denn das wird bei meiner Krankheit noch häufiger vorkommen) keine Auskunft über meine Dauerdiagnosen geben - obwohl das meiner Gesundheit nicht zugute kommt, natürlich
.. also werd ich wohl weiterhin alles aufzählen müssen.

Aber wenn es nach der KK geht und nach meinem KG-Anspruch wäre dieses das einzige Schlupfloch - was an sich schon traurig genug ist.