Krankenkassenforum

Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben.

Speziell im Schnittbereich der Leistungspflicht von Kranken- und Rentenversicherung kann die Dispositionsbefugnis des Versicherten unter einem weiteren Gesichtspunkt eingeschränkt sein. So kann eine Krankenkasse nach § 51 Abs 1 Satz 1 SGB V (hier noch anzuwenden idF des Gesetzes vom 18. Dezember 1989, BGBl I 2261) einem Versicherten, dessen Erwerbsfähigkeit - wie bei der Versicherten W. - nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb derer er einen Antrag auf Maßnahmen zur Rehabilitation zu stellen hat. Stellt der Versicherte innerhalb der Frist den Reha-Antrag nicht, so entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist bzw lebt bei späterer Antragstellung erst mit diesem Zeitpunkt wieder auf (§ 51 Abs 3 Satz 1 und 2 SGB V). § 51 SGB V will iVm § 50 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V zum einen die doppelte Gewährung von Sozialleistungen vermeiden und zum anderen eine sachgerechte Abgrenzung der Leistungszuständigkeit von Kranken- und Rentenversicherung dahin vornehmen, dass Rentenzahlungen den Vorrang vor Krankengeldleistungen haben, weil es in erster Linie Aufgabe der Rentenversicherung ist, bei dauerhafter Erwerbsminderung mit Leistungen einzutreten (so zB Marschner, WzS 1996, 65 f; Buschmann, SGb 1996, 279). Der Krankenkasse wird durch die Aufforderung und Fristsetzung nach § 51 Abs 1 Satz 1 SGB V das Recht eingeräumt, Einfluss auf den Beginn der antragsabhängigen Rente wegen Erwerbsminderung zu nehmen (vgl § 99 Abs 1 SGB VI) und einen Wegfall ihrer Leistungszuständigkeit für das Krankengeld schon vor Erreichen der Anspruchshöchstdauer (vgl § 48 SGB V) zu bewirken. Um der Krankenkasse diesen Vorteil zu erhalten, hat das BSG in ständiger Rechtsprechung bereits zu § 183 Abs 7 und 8 RVO - den Vorgängerregelungen zu § 51 Abs 1 und 2 SGB V - entschieden, dass der Versicherte, der auf die Aufforderung der Krankenkasse hin einen entsprechenden Antrag gestellt hat, diesen Antrag wirksam nur noch mit Zustimmung der Krankenkasse zurücknehmen bzw beschränken kann (vgl BSGE 52, 26, 29 ff = SozR 2200 § 1248 Nr 33; BSG USK 81171). Diese Rechtsprechung ist auch unter der Geltung des § 51 SGB V aufrechterhalten worden (vgl BSGE 76, 218, 223 = SozR 3-2500 § 50 Nr 3 S 11).

Da die Krankenkasse - wie beschrieben - nach der gesetzlichen Wertung ihr Interesse an einem frühzeitigen Wegfall des Krankengeldes und an möglichen Erstattungsansprüchen gegen den Rentenversicherungsträger aktiv wahrnehmen soll, ist das bloße Interesse des Versicherten, weiterhin und möglichst lange das im Vergleich zu Rentenleistungen höhere Krankengeld in Anspruch nehmen zu wollen, nicht schützenswert und kann regelmäßig kein durchgreifender Umstand für das Abgehen von der Antragsfiktion sein (vgl zB Marschner in: GK-SGB V, § 51 RdNr 18). Im gleichen Sinne würde das Interesse an höheren Rentenleistungen, die sich aus der Berücksichtigung zusätzlicher Anrechnungszeiten wegen krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit (vgl § 58 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB VI) bzw Beitragszeiten wegen Krankengeldbezugs (vgl § 247 Abs 1 SGB VI) ergeben soll, nicht für die Zustimmung ausreichen (ähnlich LSG Berlin Breithaupt 1987, 811).

Peter_10 hat geschrieben:Für mich ist der Zustand unerträglich, dass man nach so kurzer Zeit ins finanzielle Abseits befördert wird obwohl niemand -schon garnicht der Betroffene- etwas für eine ernsthafte Erkrankung kann. Sie wurde weder vorsätzlich noch fahrlässig herbeigeführt. Warum gibt man den betroffenen nicht noch etwas Zeit.
Es ist doch nicht so, dass man sich auf dem KG ausruhen will.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:....Und jetzt mal ganz hart, auch wenn ich mir dafür Schelte einfange: Deine Frau kann glücklich sein über das soziale Netz, das sie auffängt. Wäre sie gesund und hätte keinen neuen Arbeitsplatz gefunden, was leider viele Leute trifft, wäre wie du schreibst, nach vier Wochen ALG Schluss. Ohne Krankengeld und Rente.

Czauderna hat geschrieben:(Zitat von Seite 2)Hallo,
klar, man muesste den wirklichen Inhalt des Gutachtens kennen, aber so wie geschildert hat der MDK eben nicht die Voraussetzungen des § 51 SGB V. als erfüllt beurteilt sondern hat eher zum Ausdruck gebracht dass derzeit an eine Reha nicht zu denken ist. Dass die Kasse nun den Weg mit der "Zeitrente" fahren will, na ja, aus Kassensicht zwar veständlich aber wohl rechtlich nicht abgesichert.
[...]Gruss
Czauderna

Machts Sinn hat geschrieben: Das Gutachten erscheint mir aber auch im Übrigen widersprüchlich, denn einerseits führt es aus: „Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen des § 51 Absatz 1 SGB“ V“ und andererseits: „Es ist allerdings zweifelhaft, ob eine medizinische Rehabilitation angesichts des Zustandsbildes möglich ist; in der Untersuchung schien die Versicherte nicht rehabilitationsfähig.“

Machts Sinn hat geschrieben: Es ist auch nicht „dein Bier“ oder das deiner Frau, dass die AOK zum völlig sinnlosen Reha-Antrag auffordert, nur weil sie nicht zum Rentenantrag auffordern darf.

Also ich würde gegen den Aufforderungs-Bescheid aus diesen Gründen Widerspruch einlegen, weil ich der Auffassung bin, dass es sich um einen rechtswidrig belastenden Verwaltungsakt handelt. Eine Mehrfertigung wäre der Rechtsaufsicht zuzuleiten, denn sonst verzögern die das Verfahren und treiben dich in die Enge.

Die 10-Wochen-Frist muss nämlich trotzdem eingehalten werden, denn im Zweifel hat dieser Widerspruch keine aufschiebende Wirkung, jedenfalls ist das Risiko einer Fristversäumnis nicht verhältnismäßig.

Ergo: erst mal näher klären aber die Frist im Auge behalten und auf jeden Fall einhalten!

Merkst du was: GerneKrankenVersichert vertritt hier die Position der Krankenkassen und die kann von der Position des Fragestellers doch deutlich abweichen - wie jetzt hier in eurem Fall.

Da die Krankenkasse - wie beschrieben - nach der gesetzlichen Wertung ihr Interesse an einem frühzeitigen Wegfall des Krankengeldes und an möglichen Erstattungsansprüchen gegen den Rentenversicherungsträger aktiv wahrnehmen soll, ist das bloße Interesse des Versicherten, weiterhin und möglichst lange das im Vergleich zu Rentenleistungen höhere Krankengeld in Anspruch nehmen zu wollen, nicht schützenswert und kann regelmäßig kein durchgreifender Umstand für das Abgehen von der Antragsfiktion sein. Im gleichen Sinne würde das Interesse an höheren Rentenleistungen, die sich aus der Berücksichtigung zusätzlicher Anrechnungszeiten wegen krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit bzw Beitragszeiten wegen Krankengeldbezugs ergeben soll, nicht für die Zustimmung ausreichen.

In diesem Sinne werden auch in der Literatur weitere Sachverhaltskonstellationen für ein berechtigtes Herausschieben des Rentenbeginns bzw ein Abgehen von der Rentenantragsfiktion hervorgehoben, zB dass ein Rentenantrag nach tarifvertraglichen Regelungen automatisch zum Arbeitsplatzverlust führen würde, dass der Anspruch auf Betriebsrente durch einen frühzeitigen Rentenbeginn verloren ginge, dass eine qualifizierte Wartezeit noch erreicht werden kann oder dass die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für eine Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner noch erfüllbar sind. Unter diesem Blickwinkel bestehen keine Bedenken, - wie hier - einem (rechtmäßigen) Wunsch des Versicherten nach Ausschöpfung von betrieblichen oder tarifvertraglichen Leistungen des Arbeitgebers grundsätzlich den Vorrang gegenüber den finanziellen Interessen der Krankenkasse einzuräumen; dies gilt vor allem dann, wenn das finanzielle Volumen das Ausmaß der Einbußen, die die Krankenkasse durch einen späteren Rentenbeginn erleidet (zB weil wegen absehbarer Erschöpfung der Anspruchshöchstdauer ohnehin nur noch geringe Krankengeldzahlungen anfallen würden) deutlich übersteigt.