Krankenkassenforum

Ein herzliches Hallo in die Foren-Runde,

folgender Sachverhalt:

Seit dem 19.09.2019 bin ich (56 Jahre) durchgehend aufgrund einer komplizierten und operierten Tibiakopffraktur und einer Fibulaköpfchenfraktur (mit Tibiaplatte fixiert) arbeitsunfähig krank geschrieben.

Nun hatte mein Orthopäde die Praxis eine Woche geschlossen (23.03.20 - 29.03.20).
Das entzog sich meiner Kenntnis und so stand ich am 24.03.20 mit meinen Gehhilfen vor seiner Tür, und sah den entsprechenden Zettel dort hängen.

Die Vertretung, für ihn, wäre nun in einer anderen Stadt gewesen, aber es wurde aufgrund der Corona Krise darum gebeten sich nur in absolut wirklich dringenden Notfällen dort hinzuwenden.

Nun hätte mein gesundheitlicher Zustand (ich bin sehr in meiner Beweglichkeit eingeschränkt), es ohnehin nicht möglich gemacht mich dort hin zu begeben, also wendete ich mich an meine Hausarztpraxis (Hausärztin seit 27 Jahren, in alles involviert, erste AU-Bescheinigung, sowie Medikamente und Blutuntersuchung nach Krankenhausaufenthalt erfolgte auch durch sie, da zu dem Zeitpunkt die orthopädische Praxis ebenfalls geschlossen war), die sich fast vor meiner Haustür gegenüber befindet. Diese erhält alle Berichte in Kopie, weiß also detailgetreu über alles Bescheid und erhielt auch wieder den letzten Bericht der Chirugie/Orthopädie des Krankenhaus vom 05.03.2020, worin über eine von meinem Orthopäden vorgeschlagene Revision OP gesprochen wurde. Die Ärzte dort meinten aber dann, dass noch mindestens drei Monate abgewartet werden soll, da doch noch alles verheilen kann, und dann soll eine weitere Computertomographie durchgeführt und geschaut werden wie sich alles entwickelt hat.

Meine Hausärztin, erkundigte sich dann nach meinem Bein, wollte wissen ob ich noch Schmerzmittel benötige, noch eine Verordnung zur Physiotherapie habe, schlug mir Basenbäder vor und ich erhielt meine AU-Bescheingung (seit 19.09.2019 - identischer Diagnoseschlüssel) bis zu dem Datum 30.03.20, an dem der Orthopäde seine Praxis wieder öffnete.

Lange Rede kurzer Sinn, heute bekam ich von meiner Krankenkasse (AOK Rheinland/Hamburg) ein Schreiben, dass die AU nicht lückenlos nachgewiesen worden wäre. Das bezieht sich nun auf den Zeitraum der Hausarzt AU-Bescheinigung (24.03.20 - 30.03.20). Sie beabsichtigen nun für diesen fehlenden Zeitraum kein Krankengeld zu zahlen. Anhörungsbogen, Anlass: Fehlende Nahtlosigkeit der AU-Bescheinigung.

Frage: Zwang, um jeden Preis die Vertretung aufzusuchen und das unter dem dargestellten Sachverhalt? Muss ich das tatsächlich so hinnehmen?

Mit der Bitte um Antwort bedanke ich mich schon einmal vorab fürs Lesen.

Ein schönes Wochenende wünscht Aristarete

Wann stellte die Hausärztin die AU Bescheinigung aus?
Das wurde in der Schilderung weggelassen

Hallo broemmel,

AU-Bescheinigung Orthopäde: arbeitsunfähig seit 19.09.2019 - voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit 24.03.20 - festgestellt am 09.03.20

AU-Bescheinigung Hausärztin: arbeitsunfähig seit 19.09.19 - voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit 30.03.20 - festgestellt am 24.03.20

Eine Lücke gibt es hier nicht.

Gruß Aristarete

Dann ist das Schreiben der AOK Dünnsinn.
Ruf an und die sollen mal die Lücke an einem Zeitstrahl suchen.

Wurde die AU vom Hausarzt wirklich am 24.03.2020 ausgestellt? Was steht oben rechts im Kasten? (Lesedatum der Karte)

Hallo D-S-E,

ja sicher wurde die AU-Bescheinigung am 24.03.2020 ausgestellt; ich war an diesem Dienstag in der Praxis. Da gibt es überhaupt keine Zweifel.

Möglicherweise geht es darum, dass die Krankenkasse mir hier einen Strick daraus drehen will, dass ich anstatt eine mir gänzlich unbekannte Vertretung, in einer anderen Stadt, der auch ich und meine Krankengeschichte gänzlich unbekannt sind aufzusuchen, meine Hausärztin konsultiert hatte.

Daher fragte ich eben nach, ob es tatsächlich auch unter den schon vormals genannten, gegebenen Umständen zwingend erforderlich war, mich an diese Vertretung zu wenden (weiß dazu vielleicht jemand etwas Genaueres?). Sollte dies nämlich der Fall sein, kann ich mir jegliche Stellungnahme sparen, und die Krankenkasse spart Geld.

Gruß Aristarete

Hallo Aristarete,

dann kann ich mir höchstens noch vorstellen, dass die Krankenkasse dich zuvor - mit Hinweis auf deine Mitwirkungspflichten - dazu aufgefordert hat, sämtliche AU's von einem Facharzt ausstellen zu lassen.

Wenn das so ist, könnte ich mir den Bescheid der AOK noch irgendwie erklären. Nichts desto trotz ist das aus meiner Sicht Blödsinn, wenn die AU nur im Einzelfall von einem Hausarzt, beim nächsten Mal dann wieder von einem Facharzt attestiert wird.

Kannst du mal den Wortlaut des AOK-Schreibens veröffentlichen?

Viele Grüße
D-S-E

Hallo D-S-E,

eine entsprechende Aufforderung hat es nie gegeben.

Nachfolgend der Wortlaut des Schreiben:

Ihr Anspruch auf Krankengeld - Lücke im Arbeitsunfähigkeitsnachweis
Versichertennummer: .........., Arbeitsunfähigkeit ab: 19.09.2019


Sehr geehrte Frau...,

Sie erhalten Krankengeld und haben am 31.03.2020 eine neue Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung eingereicht.

Leider ist der Zeitraum zwischen dem Ende Ihrer letzten Bescheinigung (arbeitsunfähig bis 24.03.2020) und der Feststellung Ihrer aktuellen Arbeitsunfähigkeit (am 30.03.2020) nicht lückenlos.

Ein Anspruch auf Krankengeld besteht bis zu dem Tag, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird (§ 46 Satz 2 SGB V). Bedingung ist, dass die Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgen muss. Für den Zeitraum einer Lücke zwischen diesen beiden Daten besteht kein Anspruch auf Krankengeld, der Versicherungsschutz bleibt jedoch bestehen (§ 7 Abs. 3 Satz 1 SGB IV). Über diese Grundsätze und die Wichtigkeit der lückenlos nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit hatten wir Sie mit dem Merkblatt "Arbeitsunfähigkeit lückenlos nachweisen" informiert.

Wir beabsichtigen daher das Krankengeld für den fehlenden Zeitraum nicht zu zahlen.

Wir geben Ihnen hiermit - im Rahmen einer Anhörung (§ 24 SGB X) - die Möglichkeit sich bis zum 27.04.2020 zu äußern oder den fehlenden Nachweis einzureichen. Einen Anhörungsbogen legen wir diesem Schreiben als Anlage bei.

Das Ihnen zustehende Krankengeld haben wir selbstverständlich überwiesen.

Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie uns bitte an. Wir beraten Sie gerne.

Mit freundlichen Grüßen

i. A. ......
..........
Fachberaterin Leistungen

Anlagen
Anhörungsbogen
Merkblatt


Anhörungsbogen:


Anhörung nach § 24 SGB X

Anlass: fehlende Nahtlosigkeit

Ich bin im Rahmen einer Anhörung (§ 24 SGB X) zum o. g. Sachverhalt informiert worden.

Ich möchte hierzu keine Stellung nehmen.

Ich möchte hierzu wie folgt Stellung nehmen:

Ort, Datum Unterschrift


Merkblatt Arbeitsunfähigkeit lückenlos nachweisen:


In diesem Merkblatt sind die Beispiele aufgeführt die belegen, wann die Arbeitsunfähigkeit, wegen derselben Krankheit, lückenlos nachgewiesen wurde.

Hier ist für mich nur der Passus: "Wenn Sie Ihren behandelnden Arzt nicht erreichen können, müssen Sie für die Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit einen Vertretungsarzt aufsuchen", relevant.

Es gibt natürlich keine spezielle Aussage darüber wer das explizit zu sein hat. Doch da sich diese angeblich nicht nachgewiesene Arbeitsunfähigkeit genau auf den Zeitraum bezieht, an dem die Hausärztin die Krankmeldung übernommen hatte, stellte sich mir halt die Frage ob das der Knackpunkt, bzw. dieser Vertretungsarzt (vom selben Fach), dann zwingend aufzusuchen ist. Wenn das, unter den bereits genannten Aspekten, auch ziemlicher Unsinn wäre (siehe Antwort broemmel).

Gruß Aristarete

Hallo,
das hast du geschrieben . AU-Bescheinigung Hausärztin: arbeitsunfähig seit 19.09.19 - voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit 30.03.20 - festgestellt am 24.03.20

und das die Kasse

Leider ist der Zeitraum zwischen dem Ende Ihrer letzten Bescheinigung (arbeitsunfähig bis 24.03.2020) und der Feststellung Ihrer aktuellen Arbeitsunfähigkeit (am 30.03.2020) nicht lückenlos.

Nur eines von beiden kann sachlich richtig sein.

Wenn es deine Beschreibung ist, wovon ich jetzt ausgehe, dann ist das Schreiben der Kasse in meinen Augen Unsinn - es gibt keine Lücke.
Die am 24.3. ausgestellte Bescheinigung dient als Auszahlschein für das Krankengeld bis zum 24.0.3. und ist gleichzeitige die Bescheinigung über die weiterlaufende Arbeitsunfähigkeit bis zum 30.03. und die am 30.03. ausgestellte Bescheinigung dient als Auszahlschein für die Zeit vom 25..3. - 30.03. und entweder als Endemeldung oder auch als Folgebescheinigung der Arbeitsunfähigkeit bis zum xxxxx.

Genau das würde ich persönlich der Kasse so schreiben.
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

es gibt zwischen diesen Bescheinigungen nicht die kleinste Lücke.

Die letzte AU-Bescheinigung des Orthopäden ging bis zum Dienstag den 24.03.20. Genau an diesem Dienstag den 24.03.20, suchte ich, nachdem ich festgestellte, dass der Orthopäde (wollte mir auch ein neues Rezept zwecks manueller Therapie abholen) die Praxis geschlossen hatte, meine Hausärztin auf.

Die weitere AU-Bescheinigung meiner Hausärztin wurde dann vom 24.03.20 bis einschließlich Montag den 30.03.20, festgestellt am 24.03.20, ausgestellt.

Am Montag den 30.03.20 war mein Orthopäde dann wieder zugegen und ich erhielt die Anschluss AU-Bescheinigung ab 30.03.20, festgestellt am 30.03.20.

Wäre das nicht lückenlos gewesen, hätte ich ja gewusst was Sache ist. Daher war meine einzige Erklärung, dass hier einfach beanstandet wird, dass ich, anstatt der orthopädischen Vertretung, meine Hausärztin aufgesucht hatte. Wobei ich mich frage wie hier wohl verfahren worden wäre, hätte die Orthopädie-Praxis (siehe auch Corona) für länger geschlossen gehabt. 

Die Leistung für den 10.03.20 bis zum 24.03.20 (am 24.03.20 endete ja die AU-Bescheinigung des Orthopäden) wurde ausgezahlt. Die Leistung für den einzelnen Tag 30.03.20 auch (ab dem Tag erfolgte ja die weitere AU-Bescheinigung des Orthopäden). 

Hier wird genau der Zeitraum ausgespart ab dem die Hausärztin weiter AU schrieb. Der 24.03.20 und der 30.03.20 sind ja quasi doppelt gemoppelt, da von beiden Ärzten attestiert.

Aber die Zeit, die nicht aus der Orthopädie stammt (das wäre dann der 25.03.20 - 29.03.20 - insgesamt fünf Tage) wird hier dann als Lücke bezeichnet.

Das heißt für mich es wird de facto die AU-Bescheinigung der Hausärztin nicht akzeptiert.

Daher hatte ich ja die Idee, dass die Krankenkasse sagt: "Du warst nicht bei der ausgewiesenen orthopädischen Vertretung zur weiteren Untersuchung/AU-Bescheinigung, dann hast du eben Pech gehabt - andere Ärzte akzeptieren wir nicht - also gehst du für diesen Zeitraum leer aus".   

So, und dazu wollte ich nun wissen ob das rechtlich in Ordnung ist. Sollte es das nämlich sein, kann ich mir eine Stellungnahme sparen, ansonsten werde ich natürlich widersprechen.

Gruß Aristarete

Hallo,
vielen dank für die ausführliche Antwort.
Also, es spielt grundsätzlich keine Rolle, ob der Hausarzt oder die Hausärztin oder ein Facharzt oder Fachärztin eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigt. Grundsätzlich deshalb, weil es schon Fälle gibt, bei denen das eine Rolle spielen kann, z.B. im Zusammenhang mit Arbeitsunfällen, bei denen die Arbeitsunfähigkeit ggf. nur durch einen Durchgangsarzt bestätigt werden darf.
In deinem Fall ist das nicht so - die Kasse darf eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nicht ablehnen, weil statt eines Facharztes ein Allgemeinmediziner die Arbeitsunfähigkeit festgestellt und attestiert hat, was sie ja auch schriftlich nicht getan hat.
Das keine Lücke vorliegt, das haben wir nun ausführlich geklärt.
Momentan befindet sich die Sache ja noch im Anhörungsverfahren, also ist noch kein abschließender Entscheid erteilt worden.
Mein Rat bleib bestehen - die Kasse schreibt, es besteht eine Lücke - es liegt aber keine Lücke vor, darauf solltest du in deiner Antwort konkret eingehen. Ich persönlich würde (erst mal) darauf verzichten die Sache Arzt und Facharzt in den Ring zu werfen.
Gruss
Czauderna

Hallo,

kann es sein, dass die AU-Bescheinigung des Hausarztes der KK - aus welchen Gründen auch immer- nicht vorliegt und deshalb von einer Lücke ausgegangen wurde?

MfG

ratte1

ratte1 hat geschrieben: ↑

05.04.2020, 15:48

Hallo,

kann es sein, dass die AU-Bescheinigung des Hausarztes der KK - aus welchen Gründen auch immer- nicht vorliegt und deshalb von einer Lücke ausgegangen wurde?

MfG

ratte1

Hallo ratte1,
du kennst sicher den Spruch mit dem Wald und den vielen Bäumen - so geht es mir gerade. Sicher, das wäre die logische Erklärung dafür,
dass sowohl, das was Aristarete geschrieben hat, und auch die Argumentation der Kasse sofort einen Sinn ergäbe.
Danke dafür.
Gruss
Czauderna

Hallo ratte1 und Czauderna,

meine AU-Bescheinigungen sende ich stets online über das "Meine AOK" Portal. Daraufhin erfolgt auch umgehend eine automatische Mitteilung, dass die Nachrichten übertragen wurden.

Das lief immer reibungslos aber es kann natürlich sein, dass unter dem Aspekt der Corona Krise, Krankenstand, Personalmangel, Home-Office ect. vielleicht etwas untergegangen ist, das möchte ich gar nicht ausschließen. 

Wäre das jetzt eine AU-Bescheinigung des Orthopäden gewesen, hätte ich sofort dasselbe gedacht wie ihr beide. Dass aber nun ausgerechnet die Bescheinigung der Hausärztin untergegangen sein soll (ein Schelm wer Böses dabei denkt) finde ich doch etwas seltsam, wo alles andere immer ankam. Ja -  kann trotzdem sein -  ich weiß.  

Allerdings war meine persönliche Fachberaterin bisher immer in der Lage mich zu kontaktieren, wenn etwas unklar war oder sie tatsächlich eine Frage hatte, aber ein solches Schreiben habe ich noch nie erhalten. 

Dieser Fachberaterin habe ich nun den Sachverhalt per E-Mail geschildert, und die letzten drei AU-Bescheingungen: Orthopäde - Hausärztin - Orthopäde nochmals per Dateianhang hinzugefügt.

Ich warte nun einfach ab was sie mir antwortet. Sollte ich nichts von ihr hören, kann ich den Anhörungsbogen (Zeit ist ja bis 27.04.20)  immer noch auf die Reise schicken.

Ich bedanke mich ganz herzlich für eure Antworten, hoffe ihr habt Recht, und berichte wie es weiter geht.

Gruß Aristarete 

Liebe Forenrunde,

kurzes Update, obwohl es nichts Neues zu vermelden gibt.

Jedenfalls hat man mir, trotz nochmaliger Einreichung der AU-Bescheinigung, und Schilderung des Sachverhalt, weder etwas gezahlt, noch eine Auskunft darüber gegeben warum das Krankengeld, für den genannten Zeitraum im März 2020, nicht gezahlt wurde/wird.

Einen Bescheid bezüglich der Anhörung (bis 27.04.2020 - die ich dann aber schon 10 Tage vor diesem Datum versendet hatte) habe ich ebenfalls noch nicht erhalten. Das heißt es gibt immer noch keine Begründung zum Wieso? Weshalb? Warum?

Ansonsten läuft alles reibungslos weiter und das Krankengeld wird pünktlich überwiesen. Wie bereits vermutet gehe ich davon aus, dass die Krankenkasse einfach die von der Hausärztin zur Überbrückung ausgestellte AU-Bescheinigung nicht akzeptiert hat. 

Mit welchem Anhörungsbearbeitungszeitraum muss ich übrigens rechnen?

Vielen Dank vorab fürs Lesen und Antworten.


Gruß Aristarete