Krankenkassenforum

Rossi hat geschrieben: Diese Rechtsprechung kommt aus dem Bereich der Versicherungspflichtigen und nicht aus dem Bereich der Familienversicherten, wenn ich mich nicht täusche.

BSG hat geschrieben: 29 ´
(a) Bei Statusentscheidungen im Versicherungsrecht - und um eine derartige Entscheidung handelt es sich bei der Feststellung des Bestehens einer Familienversicherung - ist grundsätzlich eine vorausschauende Betrachtungsweise angezeigt (Peters in: Kasseler Komm, § 10 SGB V RdNr 19; Stand: 2000): Der Betreffende muß beim Entfallen der Familienversicherung für eine anderweitige Versicherung sorgen können und bei plötzlich auftretender Krankheit zuverlässig wissen, wie und wo er versichert ist. Dies erfordert eine Prognose unter Einbeziehung der mit hinreichender Sicherheit zu erwartenden Veränderungen. Das hierbei gewonnene Ergebnis bleibt dann auch verbindlich, wenn die Entwicklung später anders verläuft als angenommen (noch zu § 205 RVO: BSG vom 4. Juni 1981, SozR 2200 § 205 Nr 41 S 102 f mwN). Die Änderung kann jedoch Anlaß für eine neue Prüfung und - wiederum vorausschauende - Beurteilung sein (Peters aaO § 6 SGB V RdNr 11, Stand: 2000).
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Dies gilt auch für rückwirkende Entscheidungen (vgl BSG vom 4. Juni 1981, SozR 2200 § 205 Nr 41, sowie vom 26. Oktober 1982, SozR aaO Nr 52; hier ergibt sich jeweils aus den vollständigen Gründen [insoweit in SozR nicht abgedruckt], daß rückwirkende Feststellungen streitig waren): Auch dann bestand - rückblickend - nur für solche Zeiträume keine Familienversicherung, zu deren Beginn - ggf anhand der durchschnittlichen Verhältnisse der vergangenen Zeit - bereits absehbar war, daß die insoweit geltenden Voraussetzungen nicht (mehr) erfüllt würden. Beruhten zB die Kapitaleinkünfte der Klägerin im Jahre 1993 (in Höhe von ca DM 6. 700, -) auf einem bereits im Dezember 1992 vorhandenen und festverzinslich zu 6, 7 % angelegten Kapital von ca DM 100. 000, -, so bestand - auch rückblickend - während des gesamten Jahres 1993 keine Familienversicherung. Anders hingegen, wenn die gesamten Kapitaleinkünfte dadurch erzielt wurden, daß das zum genannten Zinssatz angelegte Kapital zunächst nur DM 50. 000, - betrug und erst zum 1. Juli 1993 (etwa durch eine Erbschaft) auf DM 150. 000, - anwuchs: Dann dürfte eine Familienversicherung erst in der zweiten Jahreshälfte nicht mehr bestanden haben. Die entsprechenden Verhältnisse im Fall der Klägerin wird das LSG noch aufzuklären haben.
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(b) Soweit jedoch - nach den obigen Maßstäben - materiell-rechtlich keine Familienversicherung bestand, war die Beklagte nicht gehindert, dies auch rückwirkend durch den angefochtenen Bescheid des Jahres 1997 festzustellen.
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Ein Verwaltungsakt der Beklagten über das Bestehen der Familienversicherung ist nicht ergangen. Die Klägerin hat sich auf eine entsprechende ausdrückliche Entscheidung der Beklagten nicht berufen. Auch das LSG hat insoweit lediglich offengelassen, "ob in dem Aktenvermerk der Beklagten im Anhörungsschreiben vom 23. Mai 1989 über den Beginn der Familienversicherung der Klägerin ein Verwaltungsakt zu sehen" sei. Die hierdurch aufgeworfene Frage ist jedoch zu verneinen. Das Berufungsurteil nimmt zur Ergänzung des Tatbestands ua auf die Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug. Hiernach aber wurde jener Vermerk - unter dem Datum vom 2. Juni 1989 - auf dem Schreiben angebracht, nachdem es - von der Klägerin am 23. Mai 1989 ausgefüllt - am 24. Mai 1989 wieder bei der Beklagten eingegangen war; im Vermerk ist ferner bei der vorgedruckten Wendung "Bescheid erteilt" das hierfür vorgesehene Kästchen nicht angekreuzt. Dies läßt nur den Schluß zu, daß es sich um einen rein internen Vermerk gehandelt hat, der weder der Klägerin noch ihrem Ehemann (als Stammversicherten) bekanntgegeben wurde. Ohne Bekanntgabe (§ 37 SGB X) aber ist ein Verwaltungsakt nicht existent (vgl § 39 Abs 1 SGB X).
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Liegt jedoch ein entgegenstehender Verwaltungsakt nicht vor, ist die Krankenkasse nicht gehindert, rückwirkend festzustellen, daß ab einem in der Vergangenheit liegenden Zeitpunkt eine Familienversicherung nicht bestanden hat. Der Senat schließt sich insoweit der bisherigen Rechtsprechung des BSG an.
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Der 12. Senat des BSG hat - ebenso wie bereits mehrfach der zuvor insoweit zuständige 3. Senat hinsichtlich der Familienhilfe nach § 205 RVO (s zB die Urteile vom 29. Januar 1980, SozR 2200 § 205 Nr 33; vom 4. Juni 1981, SozR aaO Nr 41; vom 28. Oktober 1981, SozR aaO Nr 45; vom 26. Oktober 1982, SozR aaO Nr 52 und vom 6. August 1987, BSGE 62, 90 = SozR aaO Nr 63) - Bescheide über die rückwirkende Feststellung, daß keine Familienversicherung nach § 10 SGB V mehr bestanden habe, nicht beanstandet (BSG vom 3. Februar 1994, SozR 3-2500 § 10 Nr 4; vom 30. August 1994, SozR 3-2500 § 10 Nr 6) und dies damit begründet, daß kein anderweitiger bindender Verwaltungsakt entgegenstehe (insbes Urteil vom 30. August 1994, aaO S 20 unten).
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Der Senat schließt sich der Rechtsprechung des 12. Senats auch insoweit an, als dieser - konkludent - im Aushändigen von Krankenscheinen oder der Krankenversichertenkarte (§§ 15, 291 SGB V) keinen Verwaltungsakt über das Versicherungsverhältnis sieht (sonst hätte in den genannten Fällen im Zweifel ein Verwaltungsakt über die Familienversicherung vorgelegen oder zumindest vorliegen können).
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Dieser Lösung stehen Gesichtspunkte des Vertrauensschutzes oder der Besonderheiten der Statusentscheidungen im Versicherungsverhältnis (s hierzu oben unter a) nicht entgegen.

Im übrigen sei darauf hingewiesen, daß sich die Problematik einer (entsprechenden) Anwendung der §§ 45, 48 SGB X bei der Rückabwicklung einer fehlerhaften Familienversicherung dann nicht mehr - oder nicht mehr in vollem Ausmaß - stellen dürfte, wenn die Krankenkassen in Fällen wie dem vorliegenden verpflichtet wären, den Betroffenen die rückwirkende Begründung einer freiwilligen Krankenversicherung anzubieten (wie es die Beklagte im angefochtenen Bescheid getan hat und worauf die Klägerin nach dem Akteninhalt auch - vorbehaltlich des Ausgangs des vorliegenden Rechtsstreits - eingegangen ist). Damit könnten etwaige Bedenken entkräftet werden, es komme bei rückwirkender Entziehung der Familienversicherung zu unzumutbaren Auswirkungen auf den Betroffenen.
jedoch bereits zu dem, in der Vergangenheit liegenden, Zeitpunkt des Beginns der Rückwirkung. Denn ein Anlaß für die Ausübung jenes Gestaltungsrechts besteht erst mit der Entscheidung der Krankenkasse über die rückwirkende Beendigung der Familienversicherung (vgl zu einer entsprechenden Fallkonstellation Senatsurteil vom 17. August 2000 - B 10 LW 22/99 R mwN). Bei Erlaß eines die Versicherung - auch rückwirkend - beendenden Verwaltungsakts obläge es dann auch der Krankenkasse, den Betroffenen auf die erläuterte Möglichkeit hinzuweisen; anderenfalls stünde dem Betroffenen uU der sozialrechtliche Herstellungsanspruch zur Seite.

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Mit der vorliegenden Entscheidung setzt sich der Senat nicht in Widerspruch zu dem Urteil des früher für die Krankenversicherung der Landwirte zuständigen 4. Senats des BSG vom 16. November 1995 (BSGE 77, 86 = SozR 3-5405 Art 59 Nr 1). Dieser Entscheidung läßt sich kein Rechtssatz entnehmen, daß eine rückwirkende Entziehung der Familienversicherung generell - auch zB bei falschen Angaben des Versicherten - nicht möglich sei. Vielmehr legte der 4. Senat (BSGE aaO 90 ff) die von ihm geprüfte Übergangsregelung des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988 (BGBl I 2477) dahingehend aus, daß dem durch den Wegfall der Familienhilfe der RVO betroffenen Personenkreis ein risikoloses Wahlrecht zwischen dem Abschluß eines privaten Krankenversicherungsvertrages und dem freiwilligen Beitritt zur gesetzlichen Krankenversicherung zustehen sollte. Die Gesetzesänderung könne mithin Rechtswirkungen erst für die Zukunft, mit Bekanntgabe des sie umsetzenden Verwaltungsakts, entfalten. Eine derartige Änderung der Rechtslage könne nicht im Wege eines Selbstvollzugs des Gesetzes umgesetzt werden. Mit jener Fallgestaltung läßt sich die vorliegende nicht vergleichen.

Rossi hat geschrieben: Denn bei den Versicherungspflichtigen erhält die Kasse in der Regel durch Dritte eine elektronische Meldung und über Nacht wird das Begrüßungsschreiben versandt.

Rossi hat geschrieben: Denn die Familienversicherung ist im Rahmen eines Meldeverfahrens der Kasse zu melden. Danach hat die Kasse sowohl im Rahmen des Meldeverfahrens als auch nach § 289 SGB V die Familienversicherung festzustellen.

Wenn die Kasse dann die Angaben des Meldebogens geprüft hat und dann dem Versicherten das Begrüßungsschreiben und die Versichertenkarte übersendet, ist dies für mich schon ein Verwaltungsakt. Sie hat geprüft und entschieden.

Rossi hat geschrieben: LSG Nordrhein-Westfalen, 31.10.2007, L 11 KR 92/06

Zwar mag in der Übersendung sogenannter Begrüßungsschreiben oder der Aushändigung der Krankenversicherungskarte noch nicht inkludent eine Entscheidung über das Versicherungsverhältnis zu sehen sein (vgl. zu Begrüßungsschreiben BSG SozR 3-3300 § 306 Nr. 2; SozR 3-2500 § 9 Nr. 3; anders aber LSG NRW, Urteil vom 18.01.2007 - L 16 KR 227/06). Das BSG hat in den genannten Entscheidungen den Verwaltungscharakter solcher Begrüßungsschreiben im Wesentlichen mit der Begründung verneint, es fehle an der Regelung der Versicherungspflicht, da häufig vor Eintritt der Versicherungspflicht die Mitgliedschaft beantragt und diese in der Regel daraufhin bestätigt werde, ohne den Zeitpunkt des Eintritts in die Beschäftigung abzuwarten oder gar zu überprüfen, ob die Voraussetzungen der Versicherungspflicht tatsächlich erfüllt worden seien. Sehe man in derartigen Bestätigungen der Mitgliedschaft einen Verwaltungsakt über das Vorliegen der Versicherungspflicht, wären die Krankenkassen erst nach verwaltungsaufwendigen länger dauernden Verfahren zur Bestätigung einer beantragten Mitgliedschaft in der Lage. Solches werde den Anforderungen an eine Massenverwaltung nicht gerecht. Im vorliegenden Fall hat dagegen die Beklagte den Bescheid erst nach individueller Prüfung des Falles erteilt. Wie oben dargelegt ergibt sich aus den Gesamtumständen, dass sie vom Bestehen einer Familienversicherung ab dem 01.09.2005 ausging, die sie auch nicht von der Höhe der Rente abhängig gemacht hat, denn ihr war bekannt, dass der Kläger zum damaligen Zeitpunkt Arbeitslosengeld II bezog und erst ab dem 01.09.2005 Rente beziehen würde.