KrG-Anspruch endet angeblich
Moderator: Czauderna
Re: KrG-Anspruch endet angeblich
das ist ja mal ne Antwort--- dachte ich mir doch---
Re: KrG-Anspruch endet angeblich
Tut mir leid, aber die Rechtsgrundlage ist nun mal das beste Mittel um sich ggf. zu wehren.
Habe jetzt ein MDK Gutachten vorliegen.
Nur bezieht sich dieses lediglich auf den Zeitraum 1 und bestätigt in keinster Weise die Behauptung der GKV in der Begründung für die
KrG-Einstellung. Also muss sich die Kasse das selbst irgendwie zusammengereimt haben, dass Zeitraum 1 und Zeitraum 2 zusammenzurechnen sind.
Was meinst Du, welche Chancen hat ein Widerspruch undgibt es bei solchen Widersprüchen nur schwarz oder weiss, also Erfolg oder Misserfolg,
oder machen die KAssen da auch Kompromisse, z.B. weiterzahlung für X Monate ?
Im Gutachten erwähnte Befunde etc. lägen der GKV angeblich nicht vor, ist das normal ?
Muss man diese bei einem Widerspruch der Kasse vorlegen ?
Liebe Grüße,
GKV-Fan
Re: KrG-Anspruch endet angeblich
Hallo,
ja, natürlich Widerspruch einlegen und das Gutachten als Widerspruchsbegründung mit verwenden. Grundsätzlich gibt es da nur "schwarz oder weiss" und Kompromisse machen die Kasse da grundsätzlich auch nicht, höchstens den, dass die Krankengeldeinstellung nicht rückwirkend erfolgt. Es soll sogar Kassen geben, die für die Dauer des Widerspruchsverfahrens die Leistung weiter gewähren. Um mehr sagen zu können, müsste man das Gutachten lesen können, allerdings ist das nichts für das Forum, meine ich. Eine Rechtsgrundlage allein ist aber auch nicht allein der Schlüssel zum Erfolg, denn Rechtsgrundlagen können und werden oftmals in der Praxis von Kassen und Versicherten unterschiedlich "ausgelegt", und weil das so ist, gibt es Gerichte, aber auch Foren, wie dieses, wobei wir hier keine Rechtsberatung machen.
Ach ja, was die Befundberichte betrifft - das wird so richtig sein, denn Befundberichte haben bei der Kasse nichts zu suchen. Befundberichte sollen entweder direkt an den Medizinischen Dienst (von behandelnden Ärzten oder auch Versicherten selbst) gesandt werden. Das geschieht meist auf Anforderung durch den Medizinischen Dienst selbst oder durch die Kasse.
Gruss
Czauderna
ja, natürlich Widerspruch einlegen und das Gutachten als Widerspruchsbegründung mit verwenden. Grundsätzlich gibt es da nur "schwarz oder weiss" und Kompromisse machen die Kasse da grundsätzlich auch nicht, höchstens den, dass die Krankengeldeinstellung nicht rückwirkend erfolgt. Es soll sogar Kassen geben, die für die Dauer des Widerspruchsverfahrens die Leistung weiter gewähren. Um mehr sagen zu können, müsste man das Gutachten lesen können, allerdings ist das nichts für das Forum, meine ich. Eine Rechtsgrundlage allein ist aber auch nicht allein der Schlüssel zum Erfolg, denn Rechtsgrundlagen können und werden oftmals in der Praxis von Kassen und Versicherten unterschiedlich "ausgelegt", und weil das so ist, gibt es Gerichte, aber auch Foren, wie dieses, wobei wir hier keine Rechtsberatung machen.
Ach ja, was die Befundberichte betrifft - das wird so richtig sein, denn Befundberichte haben bei der Kasse nichts zu suchen. Befundberichte sollen entweder direkt an den Medizinischen Dienst (von behandelnden Ärzten oder auch Versicherten selbst) gesandt werden. Das geschieht meist auf Anforderung durch den Medizinischen Dienst selbst oder durch die Kasse.
Gruss
Czauderna
Re: KrG-Anspruch endet angeblich
Ok, die Befundberichte holen wir uns von den Ärzten.
Jetzt sehe ich aber ein Problem.
Um den Behauptung der Kasse entgegenzutreten und die Unrichtigkeit zu ggf. beweisen, wird es möglicherweise erforderlich werden
aus Befunden zu zitieren und diese vorzulegen. Wie läuft das dann in der Praxis, denn ich sehe das auch so, dass der GKV,
die ja eigentlich "nur" die Versicherung ist, das im Detail gar nix angeht.
Re: KrG-Anspruch endet angeblich
Hallo,
so läuft es in der Praxis ab wenn es richtig gemacht wird (von allen Beteiligten)
Problem :
Wir haben zwei unterschiedlichen Diagnosen, die jede, für sich allein oder auch zusammen eine Arbeitsunfähigkeit (Zeitraum) auslösen bzw. ausgelöst haben. Um das Leistungsende (Krankengeld) errechnen zu können muss medizinisch geklärt werden, ob die beiden Diagnosen in einem ursächlichen Zusammenhang stehen oder eben nicht.
Die Krankenkasse erklärt, dass es einen solchen Zusammenhang gibt und nimmt die Berechnung der Leistungsdauer danach vor.
Dem Versicherten wird diese Entscheidung mitgeteilt.
Der Versicherte ist der Auffassung, dass die beiden Diagnosen nicht im ursächlichen Zusammenhang stehen und legt gegen diese Entscheidung der Krankenkasse Widerspruch bei der Kasse ein.
Die Kasse beauftragt den Medizinischen Dienst , den Zusammenhang zu prüfen. Die Kasse selbst hat keine Unterlagen, außer ggf. eine Arztanfrage. Dabei handelt es sich um ein Formular, welches alle Krankenkasse verwenden - https://www.kbv.de/media/sp/Muster_52.pdf
Wenn dem Medizinischen Dienst eine solche Arztanfrage nicht genügt, kann er (ggf. über die Kasse) aktuelle Befundberichte anfordern. Diese Berichte finden keinen Eingang in die Versichertenkarte (anders als von den Versicherten unaufgefordert zugesandten medizinischen Unterlagen). Er kann auch eine persönliche Vorstellung des Versicherten in die Wege leiten (über die Krankenkasse). Hat der Medizinische Dienst eine Entscheidung getroffen, dann wird sich die Krankenkasse in hohem Maße an dieser Entscheidung orientieren und dem Widerspruch abhelfen oder die Entscheidung beibehalten. Der Versicherte hat das Recht zur Akteneinsicht, d.h. er kann das Gutachten anfordern.
Das Widerspruchsverfahren läuft zu diesem Zeitpunkt noch immer, d.h. der Versicherte steht jetzt vor der Frage, ob er seinen Widerspruch nach Akteneinsicht zurückzieht oder aufrechterhält. Wenn er ihn aufrechterhält, sollte er schon begründen, aus welchen Gründen er den Widerspruch aufrechterhält. Es kann dann entweder zu einem Widerspruchsgutachten kommen (Widerspruch gegen die Beurteilung durch den Medizinischen Dienst per Gutachten). Ergibt das Gutachten keine Änderung, dann gibt die Kasse den Vorgang an den Widerspruchsausschuss der Kasse, der nicht mit Mitarbeiter/innen der Kasse besetzt ist, sondern mit Versicherten und ggf. Arbeitgebervertretern. Übernimmt der Widerspruchsausschuss die Entscheidung der Fachabteilung der Kasse, dann gibt es einen klagefähigen Bescheid.
Konkret zur Frage - Man kann durchaus einen Widerspruch einlegen und die medizinische Begründung in einem verschlossenen Umschlag beifügen, der nur vom Medizinischen Dienst geöffnet werden darf.
Gruss
Czauderna
so läuft es in der Praxis ab wenn es richtig gemacht wird (von allen Beteiligten)
Problem :
Wir haben zwei unterschiedlichen Diagnosen, die jede, für sich allein oder auch zusammen eine Arbeitsunfähigkeit (Zeitraum) auslösen bzw. ausgelöst haben. Um das Leistungsende (Krankengeld) errechnen zu können muss medizinisch geklärt werden, ob die beiden Diagnosen in einem ursächlichen Zusammenhang stehen oder eben nicht.
Die Krankenkasse erklärt, dass es einen solchen Zusammenhang gibt und nimmt die Berechnung der Leistungsdauer danach vor.
Dem Versicherten wird diese Entscheidung mitgeteilt.
Der Versicherte ist der Auffassung, dass die beiden Diagnosen nicht im ursächlichen Zusammenhang stehen und legt gegen diese Entscheidung der Krankenkasse Widerspruch bei der Kasse ein.
Die Kasse beauftragt den Medizinischen Dienst , den Zusammenhang zu prüfen. Die Kasse selbst hat keine Unterlagen, außer ggf. eine Arztanfrage. Dabei handelt es sich um ein Formular, welches alle Krankenkasse verwenden - https://www.kbv.de/media/sp/Muster_52.pdf
Wenn dem Medizinischen Dienst eine solche Arztanfrage nicht genügt, kann er (ggf. über die Kasse) aktuelle Befundberichte anfordern. Diese Berichte finden keinen Eingang in die Versichertenkarte (anders als von den Versicherten unaufgefordert zugesandten medizinischen Unterlagen). Er kann auch eine persönliche Vorstellung des Versicherten in die Wege leiten (über die Krankenkasse). Hat der Medizinische Dienst eine Entscheidung getroffen, dann wird sich die Krankenkasse in hohem Maße an dieser Entscheidung orientieren und dem Widerspruch abhelfen oder die Entscheidung beibehalten. Der Versicherte hat das Recht zur Akteneinsicht, d.h. er kann das Gutachten anfordern.
Das Widerspruchsverfahren läuft zu diesem Zeitpunkt noch immer, d.h. der Versicherte steht jetzt vor der Frage, ob er seinen Widerspruch nach Akteneinsicht zurückzieht oder aufrechterhält. Wenn er ihn aufrechterhält, sollte er schon begründen, aus welchen Gründen er den Widerspruch aufrechterhält. Es kann dann entweder zu einem Widerspruchsgutachten kommen (Widerspruch gegen die Beurteilung durch den Medizinischen Dienst per Gutachten). Ergibt das Gutachten keine Änderung, dann gibt die Kasse den Vorgang an den Widerspruchsausschuss der Kasse, der nicht mit Mitarbeiter/innen der Kasse besetzt ist, sondern mit Versicherten und ggf. Arbeitgebervertretern. Übernimmt der Widerspruchsausschuss die Entscheidung der Fachabteilung der Kasse, dann gibt es einen klagefähigen Bescheid.
Konkret zur Frage - Man kann durchaus einen Widerspruch einlegen und die medizinische Begründung in einem verschlossenen Umschlag beifügen, der nur vom Medizinischen Dienst geöffnet werden darf.
Gruss
Czauderna
Re: KrG-Anspruch endet angeblich
Hallo,
im ersten Beitrag stand das hier - Die GKV möchte eine KrG-Zahlung beenden mit der Begründung es lägen zwei vonenander separate AU-Zeiträume vor,
welche angeblich "diesselbe Krankhet" für die AU zugrunde liegen soll. Eine weitere Begründung existiert nicht.
Möchte, heißt nicht "hat", also stand der Termin für die Beendigung der Krankengeldzahlung noch nicht fest. Ist durchaus möglich, dass die Entscheidung, wenn sie am Tag X getroffen wird, seitens der Kasse für die Zukunft gilt und nicht rückwirkend ab dem ersten Kontakt in dieser Sache.
Gruss
Czauderna
Re: KrG-Anspruch endet angeblich
Hallo,
das Gutachten bezieht sich ausschließlich auf Zeitraum 1, der zwar innerhalb der Blockfrist lag, aber längere Zeit vor Zeitraum 2 lag mit AU-freier Unterbrechung dazwischen.
Für Zeitraum 2 existiert kein Gutachten !
Insofern kann m.E. dieses Gutachten gar kein Beweis dafür sein, dass in beiden Zeiträumen diesselbe Ursache vorliegt, denn es betrifft ja lediglich Zeitraum 1.
Was meinst du ?
Neben dem Gutachten liegt nun auch eine sog. Leistungsauskunft für beide Zeiträume vor.
Was gleich auffällt, für die Zeitraum 1 und 2 sind hier die Diagnosen erwähnt, die auch auf der AU-Bescheinigung enthalten sind.
Zusätzlich sind aber noch Diagnosen umfasst, welche auf keiner der AU- Bescheinigungen aufgelistet ist. Wie kann das sein ?
Irgendwo habe icg auch einmal gelesen, dass für Fragen derselben Krankheit etc. ausschließlich das relevant ist, was auf den AU-Bescheinigungen steht.
Hast du da ggf. eine "Rechtsgrundlage" parat .
(sorry)
Die Leistungsbescheinigung enthält ausschleißlich die behendelnen Ärzte nebst zugehöriger o.g. Diagnosen, jedoch ohne zetlichen Zusammenhang der Diagnosen. Sonst gibt es nix.
Kann die Kasse basierend auf diesen Unterlagen erfolgreich behaupten wegen derselben Ursache endet Krankengeldbezug ?
Kann man die KAsse zunächst einmal auffordern vorzutragen, was denn diese geheimnisvolle "selbe Ursache" überhaupt sein soll ?
Andernfalls kann man m.E. auch nicht begründen weshalb es sich nicht um "diesselbe Ursache" handelt.
Gruß,
GKV Fan
das Gutachten bezieht sich ausschließlich auf Zeitraum 1, der zwar innerhalb der Blockfrist lag, aber längere Zeit vor Zeitraum 2 lag mit AU-freier Unterbrechung dazwischen.
Für Zeitraum 2 existiert kein Gutachten !
Insofern kann m.E. dieses Gutachten gar kein Beweis dafür sein, dass in beiden Zeiträumen diesselbe Ursache vorliegt, denn es betrifft ja lediglich Zeitraum 1.
Was meinst du ?
Neben dem Gutachten liegt nun auch eine sog. Leistungsauskunft für beide Zeiträume vor.
Was gleich auffällt, für die Zeitraum 1 und 2 sind hier die Diagnosen erwähnt, die auch auf der AU-Bescheinigung enthalten sind.
Zusätzlich sind aber noch Diagnosen umfasst, welche auf keiner der AU- Bescheinigungen aufgelistet ist. Wie kann das sein ?
Irgendwo habe icg auch einmal gelesen, dass für Fragen derselben Krankheit etc. ausschließlich das relevant ist, was auf den AU-Bescheinigungen steht.
Hast du da ggf. eine "Rechtsgrundlage" parat .
(sorry)Die Leistungsbescheinigung enthält ausschleißlich die behendelnen Ärzte nebst zugehöriger o.g. Diagnosen, jedoch ohne zetlichen Zusammenhang der Diagnosen. Sonst gibt es nix.
Kann die Kasse basierend auf diesen Unterlagen erfolgreich behaupten wegen derselben Ursache endet Krankengeldbezug ?
Kann man die KAsse zunächst einmal auffordern vorzutragen, was denn diese geheimnisvolle "selbe Ursache" überhaupt sein soll ?
Andernfalls kann man m.E. auch nicht begründen weshalb es sich nicht um "diesselbe Ursache" handelt.
Gruß,
GKV Fan
Re: KrG-Anspruch endet angeblich
Hallo,
man selbst kann es wirklich nur begründen, wenn man selbst Mediziner ist und selbst dann wird sich die Kasse wahrscheinlich immer ein Gutachten holen.
Die Rechtsgrundlage für das Handeln einer Krankenkasse findest du immer im SGB und in den darauf basierenden Verordnung, Richtlinien, Rundschreiben und ggf. ergangenen Urteilen.
Meist ergibt es sich in der Praxis so, dass Schritt für Schritt zu einem Ergebnis führt, bei dem am Ende entweder der Versicherte oder dioe Kasse zufrieden ist. Ich weiß, das klingt jetzt etwas komisch, ist aber so.
Gruss
Czauderna
man selbst kann es wirklich nur begründen, wenn man selbst Mediziner ist und selbst dann wird sich die Kasse wahrscheinlich immer ein Gutachten holen.
Die Rechtsgrundlage für das Handeln einer Krankenkasse findest du immer im SGB und in den darauf basierenden Verordnung, Richtlinien, Rundschreiben und ggf. ergangenen Urteilen.
Meist ergibt es sich in der Praxis so, dass Schritt für Schritt zu einem Ergebnis führt, bei dem am Ende entweder der Versicherte oder dioe Kasse zufrieden ist. Ich weiß, das klingt jetzt etwas komisch, ist aber so.
Gruss
Czauderna
Re: KrG-Anspruch endet angeblich
Man dankt.
Noch eine Frage.
Hat ein solcher Widerspruch aufschiebende Wirkung oder fällt er unter eine der Ausnahmetatbestände des § 86a Abs. 2 SGB X ?
Noch eine Frage.
Hat ein solcher Widerspruch aufschiebende Wirkung oder fällt er unter eine der Ausnahmetatbestände des § 86a Abs. 2 SGB X ?
Re: KrG-Anspruch endet angeblich
Hallo,
du meintest sicher den hier - https://dejure.org/gesetze/SGG/86a.html
und dort 3.
Ich habe den § 86a SGB X. nicht gefunden, nur den § 86 - hast du mal einen Link dazu ?
Ja, meine ich, aber ich bin kein Jurist.
Gruss
Czauderna
du meintest sicher den hier - https://dejure.org/gesetze/SGG/86a.html
und dort 3.
Ich habe den § 86a SGB X. nicht gefunden, nur den § 86 - hast du mal einen Link dazu ?
Ja, meine ich, aber ich bin kein Jurist.
Gruss
Czauderna
Re: KrG-Anspruch endet angeblich
Ja, den meinte ich. Das würde ja dann bedeuten, dass das KrG während des Widerspruchsverfahrens in jedem Falle von der GKV weiter zu zahlen wäre.Czauderna hat geschrieben: ↑30.06.2024, 17:04du meintest sicher den hier - https://dejure.org/gesetze/SGG/86a.html
Re: KrG-Anspruch endet angeblich
Hallo,
es gab mal dazu ein Rundschreiben - das ist aber auch schon wieder Jahre her - ich meine, dass letztlich das gilt, was zu Ausnahmen im genannten § des SGG dazu geschrieben wurde -".... 3. für die Anfechtungsklage in Angelegenheiten der Sozialversicherung bei Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung herabsetzen oder entziehen"
Aber, wie gesagt, ich bin kein Jurist.
Gruss
Czauderna
es gab mal dazu ein Rundschreiben - das ist aber auch schon wieder Jahre her - ich meine, dass letztlich das gilt, was zu Ausnahmen im genannten § des SGG dazu geschrieben wurde -".... 3. für die Anfechtungsklage in Angelegenheiten der Sozialversicherung bei Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung herabsetzen oder entziehen"
Aber, wie gesagt, ich bin kein Jurist.
Gruss
Czauderna