Hallo,
kurz der Sachverhalt:
die Krankenkasse hält es für notwendig, zur Prüfung ob die Familienversicherung aufgrund Behinderung möglich ist, die Erwerbsfähigkeit durch den MDK beurteilen zu lassen.
Es liegt aber bereits eine gutachterliche Stellungnahme des Rentenversicherungsträgers vor mit dem Ergebnis, dauerhafte volle Erwerbsminderung. Auf dieser Grundlage wurde Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung bewilligt.
Ist die Krankenkasse berechtigt, von der gutachterlichen Stellungnahme des Rentenversicherungsträgers abzuweichen und die Erwerbsfähigkeit zu bejahen (und die Familienversicherung zu beenden)?
Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Moderator: Czauderna
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Hallo,
meines Erachtens dürfte sie das theoretisch, sie wäre nicht unbedingt an ein Gutachten der Rentenversicherung gebunden.
Allein, warum sollte sie, es ist kaum anzunehmen, dass ein MDK-Gutachten anders ausfällt als ein RVT-Gutachten...
meines Erachtens dürfte sie das theoretisch, sie wäre nicht unbedingt an ein Gutachten der Rentenversicherung gebunden.
Allein, warum sollte sie, es ist kaum anzunehmen, dass ein MDK-Gutachten anders ausfällt als ein RVT-Gutachten...
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Hallo,
ich kann mich da irren, aber ich meine dass die Kriterien sich hier bei Renten- und Krankenversicherung unterscheiden. Eine 100%ige Erwerbsminderung
bei der Rentenversicherung beinhaltet evtl. nicht die Tatsache, dass der oder die Betroffene ausser Stande ist sich selbst zu versorgen was die Pflege seiner/ihrer Person betrifft, sondern nur die Tatsache, dass er oder sie nicht imstande ist einer, auch nur gering belastende Tätigkeit auszuüben, also Arbeitsentgelt zu erzielen. Wie geschrieben, ich kann mich da irren, aber das wäre in meinen Augen ein Grund der die Kasse dazu berechtigen könnte, den MDK gezielt mit einer Begutachtung zu beauftragen.
Gruss
Czauderna
ich kann mich da irren, aber ich meine dass die Kriterien sich hier bei Renten- und Krankenversicherung unterscheiden. Eine 100%ige Erwerbsminderung
bei der Rentenversicherung beinhaltet evtl. nicht die Tatsache, dass der oder die Betroffene ausser Stande ist sich selbst zu versorgen was die Pflege seiner/ihrer Person betrifft, sondern nur die Tatsache, dass er oder sie nicht imstande ist einer, auch nur gering belastende Tätigkeit auszuüben, also Arbeitsentgelt zu erzielen. Wie geschrieben, ich kann mich da irren, aber das wäre in meinen Augen ein Grund der die Kasse dazu berechtigen könnte, den MDK gezielt mit einer Begutachtung zu beauftragen.
Gruss
Czauderna
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Nun ja, diese Problematik kenne in der Praxis.
Die DRV stellt fest, dass das Kind nicht erwerbsfähig ist. Damit kann das Kind nicht arbeiten und ist außerstande sich selber zu unterhalten. Etwas anderes gilt nur, wenn das Kind andere Einkünfte (bspw. Unterhalt / Mieteinnahmen / Zinsen) hat und sich hiermit tatsächlich unterhalten kann. Die Feststellung der DRV ist gegenüber der Krankenkasse sogar bindend. D.h., die Einschaltung des MDK erübrigt sich.
Fast alle Kasse schalten trotzdem noch den MDK ein und dabei kommt raus, dass lt. Feststellung des MDK das Kind sogar arbeiten kann. Will heißen: DRV hält fest, Kind kann nicht arbeiten. MDK hält fest, Kind kann sehrwohl arbeiten.
Solche Fälle laufen bei mir sofort über einen Fachanwalt für Sozialrecht, der dann den Kassen nachfolgendes schreibt:
Bindungswirkung Gutachten Deutsche Rentenversicherung (DRV) über die Erwerbsfähigkeit bzw. Erwerbsunfähigkeit für die Feststellung der Familienversicherung als behindertes Kind gem. § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V
Für die Familienversicherung als behindertes Kind ohne Altersgrenze ist unter anderem erforderlich, dass das Kind außerstande ist, sich selbst zu unterhalten.
Die Rechtsprechung definiert diesen Begriff wie nachfolgend:
Zitat:
Die Unfähigkeit, sich selbst zu unterhalten, ist gegeben, wenn das Kind seinen eigenen Lebensunterhalt, zu dem auch notwendige Aufwendungen infolge der Behinderungen sowie sonstige Ausgaben des täglichen Lebens rechnen, nicht selbst bestreiten kann. Dies setzt zunächst voraus, dass das Kind infolge der Behinderung nicht in der Lage ist, durch Arbeit seinen Lebensunterhalt zu verdienen, insbesondere eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit auszuüben und mehr als nur geringfügige Einkünfte zu erzielen. Insoweit ist der Begriff des Außerstandeseins mit dem der Erwerbsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung (§ 43 Abs. 2 SGB VI) vergleichbar (vgl. LSG NRW, L 5 KR/152/06 vom 26.06.2008).
Das LSG NRW bezieht sich hierbei auf eine Entscheidung des BSG vom 14.08.1984 (Az. 10 RKG 6/83), also höchstrichterlich.
Eine volle Erwerbsminderung im Sinne von § 43 SGB VI liegt vor, wenn jemand wegen Krankheit oder Behinderung nicht in der Lage ist, „in absehbarer Zeit“ auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt „mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig“ zu sein. Eine Dauerhaftigkeit ist nicht gefordert, sondern nur eine absehbare Zeit. Dieser Zeitraum wird im SGB VI mit mindestens 6 Monate definiert (vgl. rechtliche Arbeitshinweise DRV zu § 43 SGB IV Rz. 2.2 Dauer der Erwerbsminderung).
Sofern ein Gutachten der DRV über eine volle Erwerbsminderung (Erwerbsunfähigkeit) vorliegt, sollte in der Regel der Nachweis erbracht sein, dass das Kind außerstande ist, sich selbst zu unterhalten.
Die Frage ist allerdings, ob die Krankenkasse an diese Feststellung zwingend gebunden ist. Oder kann bzw. muss die Krankenkasse jetzt eigene Untersuchungen bzw. Ermittlungen vornehmen? Dies könnte nämlich dazu führen, dass es zu unterschiedlichen Ergebnissen und Auswirkungen in der Praxis führt. Es gibt hierzu einen wunderbaren Spruch „3 Ärzte und 5 Meinungen“ - jeder Träger für sich würde ggf. den eigenen ärztlichen Dienst einschalten bzw. belasten.
Sind dies nicht unnötig doppelte Untersuchungen, die in der Praxis die Betroffenen sogar zwischen zwei Stühle sitzen lassen könnten?
Der Gesetzgeber hat dies (doppelte Untersuchungen bzw. Feststellungen) offensichtlich erkannt und eine Rechtsnorm in § 44a Abs. 2 SGB II geschaffen:
Zitat:
(2) Die gutachterliche Stellungnahme des Rentenversicherungsträgers zur Erwerbsfähigkeit ist für alle gesetzlichen Leistungsträger nach dem Zweiten, Dritten, Fünften, Sechsten und Zwölften Buch bindend; § 48 des Zehnten Buches bleibt unberührt.
Diese Norm wurde mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisation der Grundsicherung für Arbeitsuchende im Jahr 2010 geschaffen. Die Begründung zum Gesetzentwurf besagt nachfolgendes (siehe BR DRS 17/2188 S. 15):
Zitat:
Die vom Rentenversicherungsträger nach Absatz 1 abgegebene Stellungnahme bindet die Leistungsträger nach dem Zweiten, Dritten, Fünften, Sechsten und Zwölften Buch. Dies verhindert eine doppelte Befassung der Sozialleistungsträger mit identischen Sachverhalten.
Sinn und Zweck der Vorschrift war, dass die Stellungnahme des Rententrägers von keinem anderen Träger mehr in Frage gestellt wird und betroffene Verfahren zügig abgeschlossen werden können (vgl. Sauer in SGB Haufe zu § 44a SGB II Pkt. 2.2 Rz. 52).
Wir haben hier selbstverständlich auch völlig identische Sachverhalte; denn die Erwerbsfähigkeit im Sinne des SGB II/SGB XII bzw. im Sinne des SGB VI (Rente) ist vergleichbar mit dem Begriff des Außerstandeseins im Bereich der Familienversicherung von behinderten Kinder ohne Altersgrenze. Es gilt hier einfach nur, die vom Gesetzgeber offensichtlich unterschiedlichen Begriffe zu erkennen und in Einklang zu bringen. Genauso und nicht anders sind die Vorschriften des § 44a Abs. 2 SGB II zu verstehen. Der Gesetzgeber spricht mit dieser Norm insgesamt 5 Leistungsträger (SGB II / SGB III / SGB V / SGB VI und SGB XII) an. Dabei hat der Gesetzgeber ganz offensichtlich auch den Grundsatz des § 86 SGB X (Zusammenarbeit) berücksichtigt. Hiernach müssen alle Sozialleistungsträger eng zusammenarbeiten. Hierdurch werden zwangsläufig alle am gegliederten System sozialer Sicherheit beteiligten Organisationen dazu angehalten, durch Zusammenarbeit die Einheit der Sozialverwaltung zu sichern (vgl. Wannagat, Sozialgesetzbuch, 2001 § 86 SGB X. Rz. 1). Das zwingende Gebot zur Zusammenarbeit beschränkt sich daher nicht mehr nur auf die in § 17 Abs. 1 SGB I (Ausführung der Sozialleistungen) erwähnten Pflichten zu schneller, umfassender und empfängerfreundlicher Leistungserbringung, sondern ist ein umfassender Grundsatz für die Gestaltung der wechselseitigen Beziehungen aller an der Sozialleistungserbringung beteiligten Organisationen.
Im Rahmen einer kleinen Anfrage im Deutschen Bundestag (siehe BT-DRS 17/13857) wurde die Bindungswirkung von § 44a Abs. 2 SGB II bereits kritisch hinterfragt.
In der Vorbemerkung der kleinen Anfrage heißt es unter anderem:
Zitat:
Dieses Gutachten (Feststellung der DRV zur Erwerbsfähigkeit) ist laut Gesetz ebenso verbindlich für die Agentur für Arbeit wie für weitere Leistungsträger (§ 44a Absatz 2 SGB II).
Dieses Verfahren ist aus verschiedenen Gründen zu hinterfragen. Es erscheint problematisch, dass die Deutsche Rentenversicherung als potenzieller Kostenträger für entstehende Ansprüche auf eine Erwerbsminderungsrente die verbindliche Entscheidung über die Erwerbsfähigkeit trifft. Zudem gibt es Hinweise, dass infolge der gesetzlichen Bestimmungen andere Institutionen (insbesondere der Medizinische Dienst der Krankenkassen und der amtsärztliche Dienst) keine eigenständigen Gutachten mehr erstellen mit dem Hinweis auf den verbindlichen Charakter der Entscheidung der Träger der Rentenversicherung.
Die kritische Anfrage verweist sogar auf eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes.
Zitat:
Frage 15:
Welche Schlussfolgerungen zieht die Bundesregierung aus der Aussage, dass die zitierte Bindungswirkung gegen das Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 20. Dezember 2007 verstößt, nach dem zuständige Verwaltungsträger verpflichtet seien, Aufgaben „grundsätzlich durch eigenen Verwaltungseinrichtungen, also mit eigenem Personal, eigenen Sachmitteln und eigener Organisation“ (Leitsatz) wahrzunehmen (bitte begründen)?
Die Bundesregierung hat am 11.06.2013 sehr ausführlich auf die kritische Hinterfragung der Bindungswirkung geantwortet.
Insofern wird auf die Fragen 9 und 10 bzw. deren Beantwortung Bezug genommen.
Einige Zitate hieraus:
Durch die nunmehr vorgesehene Bindung der Sozialleistungsträger an die gutachterliche Stellungnahme des zuständigen Trägers der Rentenversicherung sollen eine doppelte Befassung der Sozialleistungsträger mit identischen Sachverhalten verhindert und widersprüchliche Entscheidungen oder zeit- und verwaltungsaufwändige Abstimmungen vermieden werden. Diese Ziele wurden nach Einschätzung der Bundesregierung erreicht.
Ein Verstoß gegen verfassungsrechtliche Vorgaben ist mit der Neuregelung der Feststellung der Erwerbsfähigkeit nach Einschätzung der Bundesregierung gerade nicht verbunden.
….
Auch eine rechtlich unzulässige Einschränkung der Rechte der Träger des SGB II, III, V, VI und XII ist damit nicht verbunden. Es obliegt der Regelungskompetenz des Bundesgesetzgebers, das Verfahren zur Feststellung der Erwerbsfähigkeit auszugestalten, einschließlich der Bindungswirkung der gutachterlichen Stellungnahme gegenüber den betroffenen Leistungsträgern.
Damit ist klar und eindeutig belegt, dass das Gutachten der DRV zur Erwerbsfähigkeit auch Entscheidungsgrundlage für die Krankenkassen bei der Frage des Außerstandeseins sich zu unterhalten im Rahmen der Prüfung einer Familienversicherung ohne Altersgrenze gem. § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V ist und sein muss. Die Einschaltung des MDK zu dieser Frage erübrigt sich dann.
In der Regel hat es bislang immer sofort funktioniert. Bisher hat es keine Kasse zum Klageverfahren kommen lassen.
Die DRV stellt fest, dass das Kind nicht erwerbsfähig ist. Damit kann das Kind nicht arbeiten und ist außerstande sich selber zu unterhalten. Etwas anderes gilt nur, wenn das Kind andere Einkünfte (bspw. Unterhalt / Mieteinnahmen / Zinsen) hat und sich hiermit tatsächlich unterhalten kann. Die Feststellung der DRV ist gegenüber der Krankenkasse sogar bindend. D.h., die Einschaltung des MDK erübrigt sich.
Fast alle Kasse schalten trotzdem noch den MDK ein und dabei kommt raus, dass lt. Feststellung des MDK das Kind sogar arbeiten kann. Will heißen: DRV hält fest, Kind kann nicht arbeiten. MDK hält fest, Kind kann sehrwohl arbeiten.
Solche Fälle laufen bei mir sofort über einen Fachanwalt für Sozialrecht, der dann den Kassen nachfolgendes schreibt:
Bindungswirkung Gutachten Deutsche Rentenversicherung (DRV) über die Erwerbsfähigkeit bzw. Erwerbsunfähigkeit für die Feststellung der Familienversicherung als behindertes Kind gem. § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V
Für die Familienversicherung als behindertes Kind ohne Altersgrenze ist unter anderem erforderlich, dass das Kind außerstande ist, sich selbst zu unterhalten.
Die Rechtsprechung definiert diesen Begriff wie nachfolgend:
Zitat:
Die Unfähigkeit, sich selbst zu unterhalten, ist gegeben, wenn das Kind seinen eigenen Lebensunterhalt, zu dem auch notwendige Aufwendungen infolge der Behinderungen sowie sonstige Ausgaben des täglichen Lebens rechnen, nicht selbst bestreiten kann. Dies setzt zunächst voraus, dass das Kind infolge der Behinderung nicht in der Lage ist, durch Arbeit seinen Lebensunterhalt zu verdienen, insbesondere eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit auszuüben und mehr als nur geringfügige Einkünfte zu erzielen. Insoweit ist der Begriff des Außerstandeseins mit dem der Erwerbsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung (§ 43 Abs. 2 SGB VI) vergleichbar (vgl. LSG NRW, L 5 KR/152/06 vom 26.06.2008).
Das LSG NRW bezieht sich hierbei auf eine Entscheidung des BSG vom 14.08.1984 (Az. 10 RKG 6/83), also höchstrichterlich.
Eine volle Erwerbsminderung im Sinne von § 43 SGB VI liegt vor, wenn jemand wegen Krankheit oder Behinderung nicht in der Lage ist, „in absehbarer Zeit“ auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt „mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig“ zu sein. Eine Dauerhaftigkeit ist nicht gefordert, sondern nur eine absehbare Zeit. Dieser Zeitraum wird im SGB VI mit mindestens 6 Monate definiert (vgl. rechtliche Arbeitshinweise DRV zu § 43 SGB IV Rz. 2.2 Dauer der Erwerbsminderung).
Sofern ein Gutachten der DRV über eine volle Erwerbsminderung (Erwerbsunfähigkeit) vorliegt, sollte in der Regel der Nachweis erbracht sein, dass das Kind außerstande ist, sich selbst zu unterhalten.
Die Frage ist allerdings, ob die Krankenkasse an diese Feststellung zwingend gebunden ist. Oder kann bzw. muss die Krankenkasse jetzt eigene Untersuchungen bzw. Ermittlungen vornehmen? Dies könnte nämlich dazu führen, dass es zu unterschiedlichen Ergebnissen und Auswirkungen in der Praxis führt. Es gibt hierzu einen wunderbaren Spruch „3 Ärzte und 5 Meinungen“ - jeder Träger für sich würde ggf. den eigenen ärztlichen Dienst einschalten bzw. belasten.
Sind dies nicht unnötig doppelte Untersuchungen, die in der Praxis die Betroffenen sogar zwischen zwei Stühle sitzen lassen könnten?
Der Gesetzgeber hat dies (doppelte Untersuchungen bzw. Feststellungen) offensichtlich erkannt und eine Rechtsnorm in § 44a Abs. 2 SGB II geschaffen:
Zitat:
(2) Die gutachterliche Stellungnahme des Rentenversicherungsträgers zur Erwerbsfähigkeit ist für alle gesetzlichen Leistungsträger nach dem Zweiten, Dritten, Fünften, Sechsten und Zwölften Buch bindend; § 48 des Zehnten Buches bleibt unberührt.
Diese Norm wurde mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisation der Grundsicherung für Arbeitsuchende im Jahr 2010 geschaffen. Die Begründung zum Gesetzentwurf besagt nachfolgendes (siehe BR DRS 17/2188 S. 15):
Zitat:
Die vom Rentenversicherungsträger nach Absatz 1 abgegebene Stellungnahme bindet die Leistungsträger nach dem Zweiten, Dritten, Fünften, Sechsten und Zwölften Buch. Dies verhindert eine doppelte Befassung der Sozialleistungsträger mit identischen Sachverhalten.
Sinn und Zweck der Vorschrift war, dass die Stellungnahme des Rententrägers von keinem anderen Träger mehr in Frage gestellt wird und betroffene Verfahren zügig abgeschlossen werden können (vgl. Sauer in SGB Haufe zu § 44a SGB II Pkt. 2.2 Rz. 52).
Wir haben hier selbstverständlich auch völlig identische Sachverhalte; denn die Erwerbsfähigkeit im Sinne des SGB II/SGB XII bzw. im Sinne des SGB VI (Rente) ist vergleichbar mit dem Begriff des Außerstandeseins im Bereich der Familienversicherung von behinderten Kinder ohne Altersgrenze. Es gilt hier einfach nur, die vom Gesetzgeber offensichtlich unterschiedlichen Begriffe zu erkennen und in Einklang zu bringen. Genauso und nicht anders sind die Vorschriften des § 44a Abs. 2 SGB II zu verstehen. Der Gesetzgeber spricht mit dieser Norm insgesamt 5 Leistungsträger (SGB II / SGB III / SGB V / SGB VI und SGB XII) an. Dabei hat der Gesetzgeber ganz offensichtlich auch den Grundsatz des § 86 SGB X (Zusammenarbeit) berücksichtigt. Hiernach müssen alle Sozialleistungsträger eng zusammenarbeiten. Hierdurch werden zwangsläufig alle am gegliederten System sozialer Sicherheit beteiligten Organisationen dazu angehalten, durch Zusammenarbeit die Einheit der Sozialverwaltung zu sichern (vgl. Wannagat, Sozialgesetzbuch, 2001 § 86 SGB X. Rz. 1). Das zwingende Gebot zur Zusammenarbeit beschränkt sich daher nicht mehr nur auf die in § 17 Abs. 1 SGB I (Ausführung der Sozialleistungen) erwähnten Pflichten zu schneller, umfassender und empfängerfreundlicher Leistungserbringung, sondern ist ein umfassender Grundsatz für die Gestaltung der wechselseitigen Beziehungen aller an der Sozialleistungserbringung beteiligten Organisationen.
Im Rahmen einer kleinen Anfrage im Deutschen Bundestag (siehe BT-DRS 17/13857) wurde die Bindungswirkung von § 44a Abs. 2 SGB II bereits kritisch hinterfragt.
In der Vorbemerkung der kleinen Anfrage heißt es unter anderem:
Zitat:
Dieses Gutachten (Feststellung der DRV zur Erwerbsfähigkeit) ist laut Gesetz ebenso verbindlich für die Agentur für Arbeit wie für weitere Leistungsträger (§ 44a Absatz 2 SGB II).
Dieses Verfahren ist aus verschiedenen Gründen zu hinterfragen. Es erscheint problematisch, dass die Deutsche Rentenversicherung als potenzieller Kostenträger für entstehende Ansprüche auf eine Erwerbsminderungsrente die verbindliche Entscheidung über die Erwerbsfähigkeit trifft. Zudem gibt es Hinweise, dass infolge der gesetzlichen Bestimmungen andere Institutionen (insbesondere der Medizinische Dienst der Krankenkassen und der amtsärztliche Dienst) keine eigenständigen Gutachten mehr erstellen mit dem Hinweis auf den verbindlichen Charakter der Entscheidung der Träger der Rentenversicherung.
Die kritische Anfrage verweist sogar auf eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes.
Zitat:
Frage 15:
Welche Schlussfolgerungen zieht die Bundesregierung aus der Aussage, dass die zitierte Bindungswirkung gegen das Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 20. Dezember 2007 verstößt, nach dem zuständige Verwaltungsträger verpflichtet seien, Aufgaben „grundsätzlich durch eigenen Verwaltungseinrichtungen, also mit eigenem Personal, eigenen Sachmitteln und eigener Organisation“ (Leitsatz) wahrzunehmen (bitte begründen)?
Die Bundesregierung hat am 11.06.2013 sehr ausführlich auf die kritische Hinterfragung der Bindungswirkung geantwortet.
Insofern wird auf die Fragen 9 und 10 bzw. deren Beantwortung Bezug genommen.
Einige Zitate hieraus:
Durch die nunmehr vorgesehene Bindung der Sozialleistungsträger an die gutachterliche Stellungnahme des zuständigen Trägers der Rentenversicherung sollen eine doppelte Befassung der Sozialleistungsträger mit identischen Sachverhalten verhindert und widersprüchliche Entscheidungen oder zeit- und verwaltungsaufwändige Abstimmungen vermieden werden. Diese Ziele wurden nach Einschätzung der Bundesregierung erreicht.
Ein Verstoß gegen verfassungsrechtliche Vorgaben ist mit der Neuregelung der Feststellung der Erwerbsfähigkeit nach Einschätzung der Bundesregierung gerade nicht verbunden.
….
Auch eine rechtlich unzulässige Einschränkung der Rechte der Träger des SGB II, III, V, VI und XII ist damit nicht verbunden. Es obliegt der Regelungskompetenz des Bundesgesetzgebers, das Verfahren zur Feststellung der Erwerbsfähigkeit auszugestalten, einschließlich der Bindungswirkung der gutachterlichen Stellungnahme gegenüber den betroffenen Leistungsträgern.
Damit ist klar und eindeutig belegt, dass das Gutachten der DRV zur Erwerbsfähigkeit auch Entscheidungsgrundlage für die Krankenkassen bei der Frage des Außerstandeseins sich zu unterhalten im Rahmen der Prüfung einer Familienversicherung ohne Altersgrenze gem. § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V ist und sein muss. Die Einschaltung des MDK zu dieser Frage erübrigt sich dann.
In der Regel hat es bislang immer sofort funktioniert. Bisher hat es keine Kasse zum Klageverfahren kommen lassen.
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Hallo Rossi,
prima - vielen Dank für die ausführliche Information - da hat der Ratsuchende ja genügend Material in der Hand.
Gruss
Günter
prima - vielen Dank für die ausführliche Information - da hat der Ratsuchende ja genügend Material in der Hand.
Gruss
Günter
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Vielen Dank ebenfalls für die hilfreiche Darstellung.
Ihrer Frage würde ich noch hinzufügen, warum um alles in der Welt eine Kasse ein vorliegendes DRV-Gutachten nicht anerkennen sollte.
Eine Kasse hat seit Erfindung des Morbi-RSA gar kein objektives Interesse, eine Familienversicherung zu verhindern, und mit einem vernünftigen Gutachten wäre der Anspruch auch ggü. der Aufsichtsbehörde belegt.
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Hallo,
Eine Kasse hat seit Erfindung des Morbi-RSA gar kein objektives Interesse, eine Familienversicherung zu verhindern, und mit einem vernünftigen Gutachten wäre der Anspruch auch ggü. der Aufsichtsbehörde belegt.
na ja, wir dürfen nicht vergessen, dass die Kasse der Aufsicht, z.B. durch das BVA untersteht und von dem auch entsprechend geprüft wird. Ich habe schon einige solcher Prüfungen miterlebt. Das kann für die Kasse schon Folgen haben wenn sie, auch bei der Familienversicherung, die Sache allzu locker angeht.
Nach den Erläuterungen von Rossi zu urteilen würde ich in diesem Fall die Familienversicherung schon durchführen, aber das hilft dann auch nicht weiter.
Gruss
Czauderna
Eine Kasse hat seit Erfindung des Morbi-RSA gar kein objektives Interesse, eine Familienversicherung zu verhindern, und mit einem vernünftigen Gutachten wäre der Anspruch auch ggü. der Aufsichtsbehörde belegt.
na ja, wir dürfen nicht vergessen, dass die Kasse der Aufsicht, z.B. durch das BVA untersteht und von dem auch entsprechend geprüft wird. Ich habe schon einige solcher Prüfungen miterlebt. Das kann für die Kasse schon Folgen haben wenn sie, auch bei der Familienversicherung, die Sache allzu locker angeht.
Nach den Erläuterungen von Rossi zu urteilen würde ich in diesem Fall die Familienversicherung schon durchführen, aber das hilft dann auch nicht weiter.
Gruss
Czauderna
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Nun ja, die Kasse ist aufgrund der Bestimmungen des § 44a Abs. 2 SGB II de facto an die Feststellung der DRV gebunden!
Da hilft kein mullen und knullen. Es ist eine gesetzliche Bestimmung. Gesetze gelten auch für Krankenkassen.
Fertig aus und basta!
Da ich solche Fälle sehr häufig in der Praxis habe, falle ich mittlerweile immer wieder rückwärts vom Stuhl, wenn solche abenteuerlichen gegenteiligen Feststellungen vorkommen. So unter dem Motto: ein Gesetz interessiert mich nicht. Ich richte mich nach den Feststellungen des MDK!!
Ein kleines Schmankerl in diesen Zusammenhang! In 2017 habe ich 16 Verfahren gehabt, in dem die DRV festgestellt hat, dass der Kunde nicht arbeiten kann. In allen Fällen hat der MDK dann gegenteilig festgestellt, dass der Kunde sehrwohl arbeiten kann. Wie schon gepostet, alle Fälle sind über einen Rechtsanwalt gelaufen (mit der o. a. Begründung).
Wie war das Ergebnis?
Die meisten Kassen haben innerhalb von 2- 6 Wochen das Schwänzchen eingezogen und die Familienversicherung eingetragen. Eine Kasse aus Rheinland-Pfalz hat den Vogel abgeschossen und dafür 14 Monate gebraucht. Aber letztendlich dennoch.
Es ist zum kotzen! Es gibt gesetzliche Bestimmungen, die eindeutig sind. Dann auch noch kleine Anfragen in Deutschen Bundestag, die es vielleicht anders sehen könnten. Die Antworten auf diese kritische Hinterfragung der deutschen Bundesregierung sind dann auch noch eindeutig. Die Kasse hat sich zu beugen!!! Es war der Wille des Gesetzgebers.
Einfach klasse, leider sieht die Praxis kann anders aus!
Da hilft kein mullen und knullen. Es ist eine gesetzliche Bestimmung. Gesetze gelten auch für Krankenkassen.
Fertig aus und basta!
Da ich solche Fälle sehr häufig in der Praxis habe, falle ich mittlerweile immer wieder rückwärts vom Stuhl, wenn solche abenteuerlichen gegenteiligen Feststellungen vorkommen. So unter dem Motto: ein Gesetz interessiert mich nicht. Ich richte mich nach den Feststellungen des MDK!!
Ein kleines Schmankerl in diesen Zusammenhang! In 2017 habe ich 16 Verfahren gehabt, in dem die DRV festgestellt hat, dass der Kunde nicht arbeiten kann. In allen Fällen hat der MDK dann gegenteilig festgestellt, dass der Kunde sehrwohl arbeiten kann. Wie schon gepostet, alle Fälle sind über einen Rechtsanwalt gelaufen (mit der o. a. Begründung).
Wie war das Ergebnis?
Die meisten Kassen haben innerhalb von 2- 6 Wochen das Schwänzchen eingezogen und die Familienversicherung eingetragen. Eine Kasse aus Rheinland-Pfalz hat den Vogel abgeschossen und dafür 14 Monate gebraucht. Aber letztendlich dennoch.
Es ist zum kotzen! Es gibt gesetzliche Bestimmungen, die eindeutig sind. Dann auch noch kleine Anfragen in Deutschen Bundestag, die es vielleicht anders sehen könnten. Die Antworten auf diese kritische Hinterfragung der deutschen Bundesregierung sind dann auch noch eindeutig. Die Kasse hat sich zu beugen!!! Es war der Wille des Gesetzgebers.
Einfach klasse, leider sieht die Praxis kann anders aus!
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Die Krankenkasse versucht es auf eine andere Schiene. Sie behaupten, die ärztlichen Unterlagen für den MDK seien nie angekommen und beenden deshalb die Familienversicherung, weil mangels medizinischer Unterlagen von einer Wunderheilung ausgegangen wird.
Da hat das Gericht dann wohl mehr Arbeit.
Da hat das Gericht dann wohl mehr Arbeit.
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Hallo,Pichilemu hat geschrieben: ↑01.07.2019, 16:19Die Krankenkasse versucht es auf eine andere Schiene. Sie behaupten, die ärztlichen Unterlagen für den MDK seien nie angekommen und beenden deshalb die Familienversicherung, weil mangels medizinischer Unterlagen von einer Wunderheilung ausgegangen wird.
Da hat das Gericht dann wohl mehr Arbeit.
Hat die Kasse tatsächlich von einer „Wunderheilung“ gesprochene und welche Unterlagen genau sind nicht beim MDK angekommen?
Gruß
Czauderna
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Okay, die Kasse beendet einfach schuppi duppi die Familienversicherung.
Jenes kann sie gerne machen. Gegen die Beendigung erhebst Du dann Widerspruch. Dieser Widerspruch auf hat aufschiebende Wirkung, d.h., die Familienversicherung besteht erst einmal weiterhin fort. Ich könnte jetzt schon meinen halben Hintern verwetten, dass die Kasse dies nicht weiß bzw. nicht macht (Fami aufgrund des Widerspruches erst einmal weiterführen). Die Kasse wird die Fami beenden und die OAV gegen Beitragszahlung eintragen.
Zitat aus einem Musterwiderspruch:
Ich weise jedoch darauf hin, dass mein Widerspruch gegen die Beendigung der Familienversicherung aufschiebende Wirkung hat.
Bei der Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens oder Beendigung einer Familienversicherung handelt es sich nämlich um eine Statusentscheidung im Sozialversicherungsrecht (vgl. LSG Hessen, Beschluss v. 21.08.2008 - L 1 KR 145/08 B ER). Die Bestimmungen des § 10 SGB V enthalten keine des Selbstvollzugs fähige Regelungen; es bedarf daher der rechtsstaatsgemäßen Umsetzung durch die zuständige Verwaltung unter Anwendung des Rechts auf den jeweiligen Einzelfall (vgl. BSG Urteil vom 16.11.1995 - 4 RK 1/94 - und Urteil vom 07.12.2000 -B 10 KR 3/99 R - jeweils Juris sowie LSG Bayern Urteil 29.06.2006 - L 4 KR 359/05).
Diese Feststellung (Beendigung der Familienversicherung) haben Sie mit dem o. a. Schreiben getroffen. Hierbei handelt es ich um einen Verwaltungsakt i.S.d. 31 Satz 1 SGB X, der mit dem Widerspruch angefochten werden kann (vgl. Beschluss LSG NRW - vom 07.04.2011 L 5 KR 107/11 B ER und Beschluss LSG Hessen vom 21.08.2008 L 1 KR 145/07 B ER jeweils www.sozialgerichtsbarkeit.de).
Der Widerspruch hat auch aufschiebende Wirkung (vgl. o. a. LSG NRW und LSG Hessen), sodass meine Familienversicherung vorerst weiterzuführen ist. Somit können Sie zunächst auch keine Beträge im Rahmen einer freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung fordern, sofern dies bis zum 09.10.2017 nicht geklärt ist.
Jenes kann sie gerne machen. Gegen die Beendigung erhebst Du dann Widerspruch. Dieser Widerspruch auf hat aufschiebende Wirkung, d.h., die Familienversicherung besteht erst einmal weiterhin fort. Ich könnte jetzt schon meinen halben Hintern verwetten, dass die Kasse dies nicht weiß bzw. nicht macht (Fami aufgrund des Widerspruches erst einmal weiterführen). Die Kasse wird die Fami beenden und die OAV gegen Beitragszahlung eintragen.
Zitat aus einem Musterwiderspruch:
Ich weise jedoch darauf hin, dass mein Widerspruch gegen die Beendigung der Familienversicherung aufschiebende Wirkung hat.
Bei der Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens oder Beendigung einer Familienversicherung handelt es sich nämlich um eine Statusentscheidung im Sozialversicherungsrecht (vgl. LSG Hessen, Beschluss v. 21.08.2008 - L 1 KR 145/08 B ER). Die Bestimmungen des § 10 SGB V enthalten keine des Selbstvollzugs fähige Regelungen; es bedarf daher der rechtsstaatsgemäßen Umsetzung durch die zuständige Verwaltung unter Anwendung des Rechts auf den jeweiligen Einzelfall (vgl. BSG Urteil vom 16.11.1995 - 4 RK 1/94 - und Urteil vom 07.12.2000 -B 10 KR 3/99 R - jeweils Juris sowie LSG Bayern Urteil 29.06.2006 - L 4 KR 359/05).
Diese Feststellung (Beendigung der Familienversicherung) haben Sie mit dem o. a. Schreiben getroffen. Hierbei handelt es ich um einen Verwaltungsakt i.S.d. 31 Satz 1 SGB X, der mit dem Widerspruch angefochten werden kann (vgl. Beschluss LSG NRW - vom 07.04.2011 L 5 KR 107/11 B ER und Beschluss LSG Hessen vom 21.08.2008 L 1 KR 145/07 B ER jeweils www.sozialgerichtsbarkeit.de).
Der Widerspruch hat auch aufschiebende Wirkung (vgl. o. a. LSG NRW und LSG Hessen), sodass meine Familienversicherung vorerst weiterzuführen ist. Somit können Sie zunächst auch keine Beträge im Rahmen einer freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung fordern, sofern dies bis zum 09.10.2017 nicht geklärt ist.
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Ein kleines Schmankerl in diesem Zusammenhang.
Ich hatte just heute ein nettes Telefongespräch mit der Techniker.
'Ergebnis:
Die gutachterliche Stellungnahme der DRV zur Erwerbsfähigkeit hat keine Bindungswirkung im Bereich der Familienversicherung. Es müsse immer der MDK eingeschaltet werden, der dann entscheidet ob das Kinder arbeiten kann oder nicht!
Ein Widerspruch gegen die Beendigung der Familienversicherung hat auch keine aufschiebende Wirkung.
Na holla!
Gesetzliche Bestimmungen und Entscheidungen von Landessozialgerichten interessieren nicht.
Die Dame von der Techniker war aber so nett; sie will jetzt noch einmal den Vorgesetzten fragen.
Bin mal gespannt, wie der Vorgesetzte drauf ist!!
Gerade zu göttlich ist dieser Fall. Denn die gleiche Problematik hatte ich in diesem Einzelfall mit der Techniker schon vor 2 Jahren. Die DRV hatte damals auch festgestellt, dass das Kind nicht arbeiten kann, allerdings nur befristet. Der MDK der Techniker hingegen, dass das Kind arbeiten kann. Der Widerspruch lief damals über einen Fachanwalt für Sozialrecht. Innerhalb von 5 Wochen wurde das Schwänzchen eingezogen und dem Widerspruch stattgegeben.
Ergebnis: 360,00 € Rechtsanwaltskosten mussten von der Kasse gelöhnt werden.
Jetzt geht das Theater wieder los und zudem die aufschiebende Wirkung des Widerspruches gegen die Beendigung der Fami.
Ergebnis ggf. 2 Verfahren, wo wieder ggf. die RA-Kosten übernommen werden müssen.
Verfahren Missachtung der aufschiebenden Wirkung beim SG ca. 850,00 €, normales Verfahren ca. 360,00 €.
Ich hatte just heute ein nettes Telefongespräch mit der Techniker.
'Ergebnis:
Die gutachterliche Stellungnahme der DRV zur Erwerbsfähigkeit hat keine Bindungswirkung im Bereich der Familienversicherung. Es müsse immer der MDK eingeschaltet werden, der dann entscheidet ob das Kinder arbeiten kann oder nicht!
Ein Widerspruch gegen die Beendigung der Familienversicherung hat auch keine aufschiebende Wirkung.
Na holla!
Gesetzliche Bestimmungen und Entscheidungen von Landessozialgerichten interessieren nicht.
Die Dame von der Techniker war aber so nett; sie will jetzt noch einmal den Vorgesetzten fragen.
Bin mal gespannt, wie der Vorgesetzte drauf ist!!
Gerade zu göttlich ist dieser Fall. Denn die gleiche Problematik hatte ich in diesem Einzelfall mit der Techniker schon vor 2 Jahren. Die DRV hatte damals auch festgestellt, dass das Kind nicht arbeiten kann, allerdings nur befristet. Der MDK der Techniker hingegen, dass das Kind arbeiten kann. Der Widerspruch lief damals über einen Fachanwalt für Sozialrecht. Innerhalb von 5 Wochen wurde das Schwänzchen eingezogen und dem Widerspruch stattgegeben.
Ergebnis: 360,00 € Rechtsanwaltskosten mussten von der Kasse gelöhnt werden.
Jetzt geht das Theater wieder los und zudem die aufschiebende Wirkung des Widerspruches gegen die Beendigung der Fami.
Ergebnis ggf. 2 Verfahren, wo wieder ggf. die RA-Kosten übernommen werden müssen.
Verfahren Missachtung der aufschiebenden Wirkung beim SG ca. 850,00 €, normales Verfahren ca. 360,00 €.
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Mal ein großes Lob an die AOK Nordwest, insbesondere an die Abteilung in Dortmund.
Ich hatte just einen Fall mal wieder im Bereich der Familienversicherung als behindertes Kind ohne Altersgrenze. Wir sind schon im Widerspruchsverfahren gewesen. Aus meiner Sicht ein klarer Fall für die Fami ohne Altersgrenze.
Bislang lag allerdings keine Feststellung der DRV über die Erwerbsfähigkeit vor.
Diese habe ich natürlich aufgrund der Bindungswirkung zwischenzeitlich angefordert.
Nach Vorlage habe ich der AOK Nordwest die Feststellung der Deutschen Rentenversicherung (DRV) übersandt. Ergebnis: das Kind ist nicht erwerbsfähig (somit außerstande sich selber zu unterhalten).
Es hat es gerade mal 26 Minuten (per E-Mail) gedauert; die Fami wurde anstandslos eingetragen und dem Widerspruch stattgegeben.
Ich bin begeistert!!!
Hut ab an die AOK Nordwest!!!
Ich hatte just einen Fall mal wieder im Bereich der Familienversicherung als behindertes Kind ohne Altersgrenze. Wir sind schon im Widerspruchsverfahren gewesen. Aus meiner Sicht ein klarer Fall für die Fami ohne Altersgrenze.
Bislang lag allerdings keine Feststellung der DRV über die Erwerbsfähigkeit vor.
Diese habe ich natürlich aufgrund der Bindungswirkung zwischenzeitlich angefordert.
Nach Vorlage habe ich der AOK Nordwest die Feststellung der Deutschen Rentenversicherung (DRV) übersandt. Ergebnis: das Kind ist nicht erwerbsfähig (somit außerstande sich selber zu unterhalten).
Es hat es gerade mal 26 Minuten (per E-Mail) gedauert; die Fami wurde anstandslos eingetragen und dem Widerspruch stattgegeben.
Ich bin begeistert!!!
Hut ab an die AOK Nordwest!!!
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
In meinem Fall hat die KK bisher noch gar nicht reagiert, aber auch die Familienversicherung nicht beendet. Heißt wohl erstmal, Däumchen drehen. Solange die Fami noch läuft ist eine Untätigkeitsklage nicht in meinem Interesse, also sitze ich das Verfahren einfach mal aus.
Re: Familienversicherung für Behinderte und Prüfung der Erwerbsfähigkeit
Die Sache wird immer besser.
Die KK wollte mir ein Schreiben zukommen lassen, hatte aber in der Adresse einen Zahlendreher in der Hausnummer. Das wäre nicht so tragisch gewesen, wenn, ja wenn die KK nicht Premiumaddress gebucht hätten. Die Post hat denen nämlich eine alte Adresse genannt, wo ich längst ausgezogen bin, aber die KK hat ohne wenigstens mal nachzufragen (die haben meine Telefonnummer!) eine neue Krankenkassenkarte auf die alte Adresse ausgestellt und alle Schreiben dorthin geschickt. So ist natürlich die Frist längst rum. Ich könnte die Krise kriegen bei der KK...
Die KK wollte mir ein Schreiben zukommen lassen, hatte aber in der Adresse einen Zahlendreher in der Hausnummer. Das wäre nicht so tragisch gewesen, wenn, ja wenn die KK nicht Premiumaddress gebucht hätten. Die Post hat denen nämlich eine alte Adresse genannt, wo ich längst ausgezogen bin, aber die KK hat ohne wenigstens mal nachzufragen (die haben meine Telefonnummer!) eine neue Krankenkassenkarte auf die alte Adresse ausgestellt und alle Schreiben dorthin geschickt. So ist natürlich die Frist längst rum. Ich könnte die Krise kriegen bei der KK...