Krankenkassenforum

Hallo,

eine Ergänzung, um alles noch ein bisschen komplizierter zu machen: ALG I wird voll auf das ALG II angerechnet. Würde der Bedarf gemäß SGB II bei sagen wir mal 800 Euro liegen, und das ALG I beträgt 700 Euro, bestünde, so die Krankenkasse tatsächlich an die Infos gekommen ist, die sie zur Berechnung benötigen würde, ein ALG II-Anspruch von 100 Euro, der aber mit einem großen Aber verbunden ist: In dieser Konstellation besteht nämlich mit großer Wahrscheinlichkeit ein Wohngeld-Anspruch, mit dem der Betroffene über die 800 Euro kommen würde. Da es sich bei Wohngeld um eine vorrangige Leistung wenn dadurch die Hilfebedürftigkeit beseitigt wird, handelt, würde ein Jobcenter zwangsläufig den Antrag auf ALG II unter Verweis auf das Wohngeld ablehnen. In diesem Fall bestünde keine "Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II".

Um das herauszuinden, müssten die Mitarbeiter der Krankenkasse aber nicht nur im SGB II und SGB XII fit sein, sondern auch im Wohngeldrecht, wo wieder nach völlig anderen Vorgaben gerechnet wird. Einfach die Wohngeldstelle um eine Testberechnung bitten, würde auch nicht gehen, weil zwar Träger der ALG II-Leistungen Daten an die Wohngeldstellen weiter geben dürfen; eine Krankenkasse darf das aber nicht.

Was aber durchaus machbar und fair wäre: Wenn Krankenkassen einfach mal die Betroffenen darauf hinweisen, sich an ein Jobcenter zu wenden, um einen Anspruch zu prüfen, und die entsprechende Bescheinigung ausfertigen zu lassen: Es ist schnell, es ist einfach, und der Betroffene muss nicht einmal die Leistungen in Anpruch nehmen, wenn er das nicht will. Aber: Auf diese Weise hat er auch gleichzeitig seinen Anspruch gewahrt, wenn er sich später anders entscheidet, denn der Antrag ist schon allein damit gestellt, und die Verzichtserklärung kann jederzeit widerrufen werden.

Darüber hinaus muss aber auch gesagt werden, dass die Einschränkungen beim Ruhen des Leistungsanspruchs nicht so gravierend sind, wie viele denken. Man hat Anspruch auf Behandlung bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen; dazu zählt auch die Behandlung von chronischen Erkrankungen, wie Diabetes, die unter Behandlung unter Kontrolle sind, aber ohne Behandlung erhebliche Folgen haben können. Auch in diesen Fällen werden die Leistungen erbracht, die zur Linderung oder Heilung einer akuten Erkrankung oder eines Schmerzzustandes erforderlich sind.

Leider wird dies von so gut wie keiner Krankenkasse von selbst nach außen kommuniziert; viele Krankenkassen erzeugen sogar den Eindruck, als sei der Betroffene nun im Ernstfall völlig auf sich gestellt.

Zudem ist es auch oft so, dass Krankenkassen die Hürde für den Erhalt eines Behandlungsscheins zu hoch legen, und den Betroffenen demütigende telefonische oder persönliche Fragen nach dem Gesundheitszustand und den offenen Beiträgen zumuten. So mancher scheut sich überhaupt aus Scham davor, direkt bei der Krankenkasse anzurufen.

Und dann vor allem: Es müssen endlich verbindliche Regelungen zu Ratenzahlungen geschaffen werden. Viele Krankenkassen beharren stur auf der im Zwangsvollstreckungsrecht existierenden Zwölf-Monats-Frist, wohlwissend, dass niemand, auch kein Normalverdiener, die teils sehr hohen Forderungen in dieser Zeit ausgleichen kann.

@GKV

Zitat Rossi:
Meines Erachtens geht dies überhaupt nicht! Es ist rechtswidrig!!!

Zitat GKV:
Dann nenn mir doch bitte mal die Rechtsgrundlage, aus der hervorgeht, dass die Entscheidung der Kasse rechtswidrig ist.

Für die Kasse gilt doch auch der Grundsatz der Amtsermittlung oder etwa nicht? D.h., dass ggf., bevor das Ruhen festgestellt wird, zuvor ggf. zu ermitteln ist, ob Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder SGB XII vorliegt. Der Begriff "Hilfebedürftigkeit" setzt nunmal klar und eindeutig eine Feststellung voraus. Da im Gesetz derzeit nicht geregelt ist, wer diese Feststellung (Hilfebedürftigkeit) trifft, kommen die allgemeinen Regelungen des Sozialverwaltungsverfahren ins Boot. Damit landen wir bei den §§ 20 ff. SGB X (Amtsermittlung). Oder gilt das SGB X nicht für die Kassen????

Damit könnten die Kasse natürlich überfordert sein, weil dazu Fachkenntnisse in der Regel benötigt werden. Im Bereich der PKV hat man diese Problematik schon längst erkannt und deswegen extra geregelt, dass die "Hilfebedürftigkeit durch den zuständigen Träger zu bescheinigen ist".

Das zuständige Ministerium (BMG) im Bereich des SGB V hat diese Problematik wohl erkannt und versucht eine Ergänzung in § 16 Abs. 3a SGB V auf den Weg zu bringen. Es gab dazu zunächst nur einen sog. Referentenentwurf.

Guckst Du hier:
https://www.bundesgesundheitsministeriu ... G_RefE.pdf

Zitat Seite 6:


9. § 16 Absatz 3a wird wie folgt geändert:

a) In Satz 4 werden nach dem Wort „Versicherte“ die Wörter „nach Feststellung des
zuständigen Trägers“ eingefügt.

b) Der folgende Satz wird angefügt:
„Die Hilfebedürftigkeit ist auf Antrag des Versicherten vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder Zwölften Buch zu bescheinigen.“


Die Begründung hierzu lautet:

Zitat Seite 76:

Zu Nummer 9 (§ 16)
Zu Buchstabe a

Durch die Ergänzung des § 16 Absatz 3a wird klargestellt, dass das Vorliegen der Voraussetzungen von Hilfebedürftigkeit nach SGB II oder SGB XII von den nach diesen Büchern zuständigen Trägern festzustellen ist. Es obliegt dem Versicherten, der Krankenkasse die entsprechenden Nachweise vorzulegen.

Der Leistungsanspruch nach SGB V ruht für Mitglieder, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen. Ausgenommen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und von Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind.

Das Ruhen des Leistungsanspruchs tritt gemäß § 16 Absatz 3a nicht ein, wenn der Versicherte hilfebedürftig im Sinne des SGB II oder SGB XII ist oder wird. Mit Urteil vom 8. März 2016 (B 1 KR 31/15 R) hat das Bundessozialgericht entschieden, dass Krankenkassen im Rahmen des Verfahrens zur Feststellung des Ruhens der Leistungen von Amts wegen zu prüfen haben, ob Hilfebedürftigkeit i.S.d. SGB II oder SGB XII vorliegt.


Es ist jedoch nicht sachgerecht, dass die Krankenkassen diese Prüfung in eigener Zuständigkeit durchführen. Sie verfügen hierzu weder über ausreichende Kapazitäten noch die entsprechenden Befugnisse und Kenntnisse. Im Ergebnis könnte es bei eigenständiger Prüfung durch die Krankenkassen zu einer Situation kommen, in der in ein und demselben Fall ein Träger (z.B. Krankenkasse) Hilfebedürftigkeit bejaht und ein anderer (z.B. Jobcenter) sie verneint.

Zu Buchstabe b
In Fällen, in denen Versicherte keinen Leistungsbescheid des zuständigen Trägers nach dem zweiten oder zwölften Sozialgesetzbuch vorlegen können um den Eintritt oder das Bestehen von Hilfebedürftigkeit nachzuweisen, werden die zuständigen Leistungsträger verpflichtet, auf Antrag des Versicherten das Vorliegen von Hilfebedürftigkeit zu prüfen und zu bescheinigen.





Im gesamten Beratungsverlauf des TVSG ist diese Passage irgendwie wohl untergegangen. D.h., in dem anschließend eingebrachten Gesetzentwurf fehlt diese Passage. Warum auch immer?!

Für mich ist das in erster Linie klar. Wenn Anhaltspunkte - wie hier bspw. Bezug von ALG I - vorliegen, dann hat die Kasse, bevor das Ruhen festgestellt wird, von Amts wegen zu ermitteln, ob Hilfebedürftigkeit vorliegt.

Zitat Vlac:
Was aber durchaus machbar und fair wäre: Wenn Krankenkassen einfach mal die Betroffenen darauf hinweisen, sich an ein Jobcenter zu wenden, um einen Anspruch zu prüfen, und die entsprechende Bescheinigung ausfertigen zu lassen:


Niedlich! Hm, warum sollte das JC oder der Sozialhilfeträger hier etwas für die Kasse bescheinigen, wenn dies vom Wortlaut des Gesetzes nicht vorgeschrieben bzw. vorgesehen ist? Weder beim JC noch beim Sozialhilfeträger schaukelt man sich die Eier oder lutscht Daumen!!

Ich bin natürlich bei den Kassen, aber verstecke mich derzeit hinter dem Vorbehalt des Gesetzes. Warum diese ursprüngliche Änderung (JC oder Sozialhilfeträger muss bescheinigen) nicht im späteren Beratungsverlauf übernommen worden ist, weiß ich natürlich nicht. Bei den zahlreichen Änderungen verliert man manchmal den Überblick. Aber vielleicht kommt diese Änderung ja doch noch und dann wird alles gut.

Fakt ist aber, dass diese Änderung derzeit noch nicht gilt und genau deswegen - aus meiner Sicht - vielen Ruhensfeststellungen offensichtlich rechtswidrig sind.

Was denkst Du dazu GKV?

Aus dem von dir zitierten Referentenentwurf:

Mit Urteil vom 8. März 2016 (B 1 KR 31/15 R) hat das Bundessozialgericht entschieden, dass Krankenkassen im Rahmen des Verfahrens zur Feststellung des Ruhens der Leistungen von Amts wegen zu prüfen haben, ob Hilfebedürftigkeit i.S.d. SGB II oder SGB XII vorliegt.

Ich vermute, dass da jemand im Urteil zwar den Punkt 15 gelesen hat, beim Punkt 16 aber das Interesse verloren hat.

15

3. Ist eine KK - wie hier die Beklagte - nach § 16 Abs 3a S 2 SGB V entsprechend § 16 Abs 2 S 2 KSVG ermächtigt, das Ruhen der Leistungen festzustellen, wenn der gesetzlich geregelte Beitragsrückstand trotz Mahnung besteht (vgl dazu Peters in Kasseler Komm, Stand September 2015, § 16 SGB V RdNr 27), muss sie dementsprechend prüfen und feststellen, dass der betroffene Versicherte nicht hilfebedürftig ist oder dies mit der Ruhensanordnung oder in der Folgezeit wird. Das LSG hat hierzu ebenso wie die Beklagte keine Feststellungen getroffen, obwohl der Kläger geltend gemacht hat, hilfebedürftig zu sein. Das LSG wird die gebotenen Feststellungen nunmehr nachzuholen haben.

16

Dafür kann es genügen, den Kläger für den Zeitraum beginnend mit dem dritten Tage nach Zugang der Ruhensanordnung seine wirtschaftlichen Verhältnisse darlegen zu lassen, ggf ergänzt um brauchbare Beweismittel, und hierzu eine Auskunft des zuständigen Leistungsträgers einzuholen. Sind zuständige Leistungsträger für den betroffenen Zeitraum bereits von Hilfebedürftigkeit des Klägers in einer Entscheidung ausgegangen, ist es möglich, diese Feststellungen auch für die Entscheidung über die Ruhensanordnung und ihre Dauer zugrunde zu legen, soweit dem keine Besonderheiten entgegenstehen. Lehnte der zuständige Leistungsträger Leistungen bereits ab, enthebt dies das LSG nicht von eigenen Ermittlungen und Feststellungen zur Hilfebedürftigkeit.

https://juris.bundessozialgericht.de/cg ... linked=urt

Momentan ist mir keine weitere Entscheidung in dieser Sache bekannt. Bei uns wurde das Ruhensschreiben in der Form angepasst, dass das Leistungsruhen 3 Tage nach dem Zugang der Ruhensanordnung (also am 7. Tag nach dem Versand des Schreibens) eintritt, wenn der Versicherte bis dahin nicht geltend macht, hilfebedürftig zu sein. Macht der Kunde das geltend, wird weiter ermittelt.

Im zitierten Urteil ging es genau darum - der Kunde hat die Hilfebedürftigkeit geltend gemacht, aber weder Kasse noch LSG haben weiter ermittelt.

es gibt was neues, aber ich sag gleich es ist nichts gutes.

Die Techniker Krankenkasse sagte mir ja erst, das das ganze beim Hauptzollamt liegt was aber gar nicht der Fall ist.
Die Techniker hat einen Titel bentragt und das geht alles über den normalen Gerichtsvollzieher.

Nachdem das rauskam, habe ich der Krankenkasse eine Ratenzahlung angeboten, worauf man mir dann mitgeteilt hat,
das diese nicht gewünscht sei. Man würde die ganze Forderung zurückstellen und auch nicht weiter Vollstrecken.

Ist ja alles schön und gut, aber letztendlich ist mir damit ja auch nicht geholfen. Wenn ich eine Ratenzahlung leisten würde,
müsste der Ruhendstatus ja entfernt werden und genau das versucht die Techniker wohl nun gerade zu verhindern.

Ich weiss echt nicht was ich da noch tun soll, wenn man sich nicht kümmert, ist es nicht richtig und wenn man sich kümmert
ist es auch verkehrt.

Hallo Rossi und GKV,
Was genau soll jetzt der Ratsuchende machen ?
Ich kann mir vorstellen, dass er/sie nun etwas verwirrt ist.
Gruß
Czauuderna

Ich würde

1. die Ratenzahlung schriftlich beantragen und
2. wenn Bedürftigkeit im Sinne des SGB II oder XII (vereinfacht ausgedrückt grundsätzlicher Anspruch auf ALG 2 oder Sozialhilfe) besteht, würde ich das der Kasse ebenfalls schriftlich mitteilen. Sollte die Bedürftigkeit vorliegen, würde ich über einen Antrag auf ergänzendes ALG2 nachdenken, da damit weitere finanzielle Erleichterungen (z. B. keine GEZ-Gebühr mehr, verringerte Zuzahlungen bei der Krankenkasse) verbunden sind

Die Ratenzahlung wurde schriftlich beantragt und bereits telefonisch abgelehnt.

Was den Anspruch auf ALGII angeht, besteht dieser nicht, da meine Lebensgefährtin recht gut verdient und mein ALG auch relativ hoch ist.

Die Frage ist nun hier, was kann man gegen die Ablehnung der Ratenzahlung machen, denn es kann ja eigentlich nicht im interesse der Krankenkasse sein, das die offene Forderung nicht abgetragen wird und zudem ist mir damit ja auch nicht geholfen.

Oder lehnt die KK die Ratenzahlung ab, da sie den ruhend Status dann wieder einstellen muss.

Hallo,
das kann man nicht sagen - ich weiss es aus eigener Praxis, dass wir zumindest kein Interesse daran hatten eine Leistungseinschränkung vorzunehmen, allerdings haben wir einer Ratenzahlung grundsaetzlich nur dann zugestimmt, wenn die Tilgung der Gesamtschulden innerhalb von 12 Monaten dadurch erfolgte.
Was mir etwas komisch vorkommt ist das hier - Man würde die ganze Forderung zurückstellen und auch nicht weiter Vollstrecken. -
was soll das denn bedeuten ??.
Gruss
Czauderna

Joker2018 hat geschrieben: ↑

17.12.2018, 19:18

Die Ratenzahlung wurde schriftlich beantragt und bereits telefonisch abgelehnt.

Was den Anspruch auf ALGII angeht, besteht dieser nicht, da meine Lebensgefährtin recht gut verdient und mein ALG auch relativ hoch ist.

Die Frage ist nun hier, was kann man gegen die Ablehnung der Ratenzahlung machen, denn es kann ja eigentlich nicht im interesse der Krankenkasse sein, das die offene Forderung nicht abgetragen wird und zudem ist mir damit ja auch nicht geholfen.

Oder lehnt die KK die Ratenzahlung ab, da sie den ruhend Status dann wieder einstellen muss.

Die Frage ist, in welcher Form die Ratenzahlung beantragt wurde. Im Grunde genommen handelt es sich hierbei um einen Stundungsantrag, dessen Ablehnung durch Verwaltungsakt bekannt gegeben werden muss. Der Anruf könnte da die nach § 24 SGB X erforderliche Anhörung gewesen sein. Mit welcher Begründung wurde die Stundung/Ratenzahlung denn abgelehnt? Ein schriftlicher Bescheid sollte folgen, gegen den du Widerspruch einlegen kannst.

Ich vermute, dass die Kasse zu dem Schluss gekommen ist, dass die Einziehung der Beiträge aufgrund der wirtschaftlichen Verhältnisse nicht erfolgversprechend ist und eine Stundung nicht in Betracht kommt. Dann kann sie die Forderung befristet niederschlagen, bis sie wieder Erfolgsaussichten sieht. Damit wird die Verjährung ausgesetzt. Das ist eine verwaltungsinterne Entscheidung, für die kein Antrag erforderlich ist.

Weitere Infos (Grundsätze gelten für alle Kassen) : https://www.barmer.de/blob/65996/2fc3fe ... saetze.pdf

Hallo GKV,
wenn dem so ist, bedeutet das aber für Joker dass es bei einer Leistungsminderung grundsätzlich solange verbleibt, solange diese Entscheidung der Kasse Gültigkeit hat ?
Gruss
Czauderna

Was mir etwas komisch vorkommt ist das hier - Man würde die ganze Forderung zurückstellen und auch nicht weiter Vollstrecken. -

Ich hatte ein Schreiben an die KK gesendet mit der bitte um Ratenzahlung. darauf bekam ich einen Anruf von einem Sachbearbeiter, der mir mitteilte, das das ja alles total nett von mir sei, aber das ich mit den angebotenen 50 € noch nicht einmal die Säumnisszuschläge begleichen würde. Dann sagte er auch so etwas, wie das der Betrag innerhalb von 12 Monaten beglichen sein müsste und so lange das nicht der Fall wäre, würde er auf eine Vollstreckung verzichten. Er sagte dann noch so etwas wie das er ja sehen würde was ich an einkommen hätte wenn ich wieder arbeite und das ich ich da um nichts kümmern müsste.

Es kann aber doch nicht sein, das die Krankenkasse eine Ratenzahlung ablehnt, die sollen doch einfach froh sein, das jemand freiwillig seine Schulden bezahlen will und wenn es am Anfang erst kleine Raten sind, dann ist das halt so, aber auch kleine Raten sind immerhin besser als gar keine Raten.

Letztendlich ist es doch auch so, das mit den Raten erst die Forderung abgezahlt wird und dann zum schluss die Säumnisszuschläge bezahlt werden.

Ganz ehrlich, ich verstehe das verhalten der KK nicht wirklich.

Joker2018 hat geschrieben: ↑

18.12.2018, 07:47

Es kann aber doch nicht sein, das die Krankenkasse eine Ratenzahlung ablehnt, die sollen doch einfach froh sein, das jemand freiwillig seine Schulden bezahlen will und wenn es am Anfang erst kleine Raten sind, dann ist das halt so, aber auch kleine Raten sind immerhin besser als gar keine Raten.

Letztendlich ist es doch auch so, das mit den Raten erst die Forderung abgezahlt wird und dann zum schluss die Säumnisszuschläge bezahlt werden.

Ganz ehrlich, ich verstehe das verhalten der KK nicht wirklich.

Du kannst jederzeit deine Schulden in dir genehmen Raten zahlen. Da hat keine Kasse etwas dagegen.

Das Leistungsruhen wird allerdings nur dann aufgehoben, wenn eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zustande kommt, wenn also die Kasse und du eine Vereinbarung schließen. In den von mir verlinkten Beitragserhebungsgrundsätzen ist genau beschrieben, unter welchen Umständen eine Stundung mit Ratenzahlung möglich ist.

So wie ich das verstehe, hast du eine Rate von 50,-- € monatlich bei 15.000,-- € Beitragsrückständen angeboten. Das heißt, ohne Verzinsung würde die Tilgung der Schulden 25 Jahre dauern. Die Zinsen belaufen sich laut Tilgungsrechner im Internet (früher hab ich sowas mal selbst berechnet, ist aber lange her) auf 11.287,50 €. Das heißt, nach den 25 Jahren wäre in etwa derselbe Betrag an Zinsen aufgelaufen. Dass die Kasse sich darauf nicht einlässt, kann ich nachvollziehen. Denn mit einer Stundung/Ratenzahlung wird die Fälligkeit des Beitragsanspruchs hinausgeschoben (in diesem Fall 25 Jahre lang) und das Leistungsruhen aufgehoben. Und nach der Tilgung geht das Spielchen wieder los,diesmal mit den Rückständen aufgrund der Zinsen.

So da ich mich ein paar Tage nicht mehr gemeldet habe, gibt es heute mal etwas neues. Heute habe ich Post von der Techniker erhalten, wo mir mitgeteilt wurde, das sich die Forderung aufgrund der Beitragsanpassung auf 9856,73 € reduziert hat. Immerhin fast 6000 € weniger.

Was kann ich jetzt tun, damit die Techniker eine Ratenzahlung annimmt und der Ruhend Status durch die Ratenzahlung ausser kraft gesetzt wird. Gibt es eventuell noch eine Möglichkeit, die Forderung etwas zu reduzieren.

Ich kann leider den Betrag nicht auf einmal begleichen und wenn ich ehrlich bin sind auch nur Raten von max 50 € zur Zeit möglich.

Danke für Eure Hilfe.