Krankenkassenforum

Meine Frau ist seit einem noch nachzuweisendem ärztlichen Behandlungsfehler - postoperative Hirnblutung über Nacht, künstliches Koma, etc. - halbseitig komplett gelähmt mit Gesichtsfeldeinschränkung. Im Anschluss daran erhielt sie eine stationäre Reha-Therapie. Kostenträger war die TKK.

Nach einigen Monaten mit kleinen, aber merklichen Fortschritten wurde die behandelnde Therapieklinik von der TKK restriktiv angewiesen die stationäre Therapie nun zu beenden und keine weiteren Verlängerungsanträge zu stellen. Die von der Klinik beantragte Weiterführung als ambulante Therapie wurde ebenfalls abgelehnt.

Als ich ohne Kenntnis dieser Vorgänge anschließend eine weiterführende ambulante Therapie in einer anderen Klinik für meine Frau beantragte wollte, zeigte derselbe Sachbearbeiter der TKK, der zuvor die Beendigung der stationären Therapie eingeleitet hatte, ein besonders perfides Auftreten, dass an Zynismus kaum noch zu überbieten ist - Originalzitat dieses Sachbearbeiters: "Wenn ihre Frau noch nicht wiederhergestellt, bzw. entlassungsfähig ist, warum wurde dann seitens der Therapieklinik kein weiterer Verlängerungsantrag gestellt?"

Entgegen dem dringenden Rat der Therapieklinik verweigert die TKK auch nach meinem Widerspruch eine ambulante Anschlusstherapie. Dabei verwies sie u.a. auf die Beurteilung des Medizinischen Dienstes bei der Pflegeeinstufung. Es ist geradezu irrsinnig, dass die flüchtige Beurteilung einer Krankenschwester (vom MDK) einen höheren Stellenwert haben soll als die fundierten Diagnosen von den behandelnden neurologischen Fachärzten der Therapieklinik.

Eine Klage gegen die TKK vor dem Sozialgericht ist nun eingereicht.

Nach Rücksprache mit einigen Arbeitskollegen aus dem technischen Bereich, die ebenfalls dort versichert sind, wurde mir bestätigt, dass die Ablehnung von Therapien bei der TKK Methode hat.

Es ist nun jedem selbst überlassen, ob er dem vollmundigem Werbeslogan der TKK "Deutschlands beste Krankenkasse…" Glauben schenken will. Für einen schwerwiegend und langfristig Erkrankten, der zudem Therapien benötigt, ist diese Krankenkasse auf keinen Fall empfehlenswert.

Was ich hier nicht verstehe:
was bedeutet:

AngehoerigerXX hat geschrieben:Nach einigen Monaten mit kleinen, aber merklichen Fortschritten wurde die behandelnde Therapieklinik von der TKK restriktiv angewiesen die stationäre Therapie nun zu beenden und keine weiteren Verlängerungsanträge zu stellen.

Wie kann denn eine Krankenkasse der Klinik untersagen einen Verlängerungsantrag zu stellen?

Da stimmt doch irgend etwas nicht.

Die Klinik hätte einen Antrag stellen müssen und dieser hätte durch die TK geprüft werden müssen.
Aber so hat sie ja nichts abgelehnt, da ja auch nichts beantragt wurde. Gegen was will man da klagen.

Woher stammt denn die Info, dass die Klinik von der TK angewieser wurde keinen Antrag zu stellen und warum hat sich diese Klinik daran gehalten???

nabo1979 hat geschrieben:Wie kann denn eine Krankenkasse der Klinik untersagen einen Verlängerungsantrag zu stellen?

So, in etwa… Auszug an ein Fax der TKK an die Therapieklinik:

…übernehmen wir die Kosten der weiteren neurologischen Rehabilitation für Frau … abschließend bis einschließlich dem ….
Bitte teilen Sie dies auch den Angehörigen von Frau …. mit, damit diese die Pflege zu Hause organisieren können.

(Das Wort "abschließend" wurde auch im Fax in Fettdruck geschrieben).

Woher stammt denn die Info, dass die Klinik von der TK angewieser wurde keinen Antrag zu stellen

Den Schriftverkehr hat mir die Klinik für meine Klage vor dem Sozialgericht zur Verfügung gestellt. Dass sich die TherapieKlinik an derartige Anweisungen hält ist wohl selbstredend, da sie sonst Gefahr läuft die weiteren Therapien nicht erstattet zu bekommen.


Mit Inkrafttreten der Gesundheitsreform 2007 ist die Rehabilitation zu einer Pflichtleistung der Krankenkassen geworden. Es wurden jedoch einige Schlupflöcher gelassen, die es den Krankenkassen ermöglichen dennoch eine Therapie abzulehnen, u.a. die negative Rehabilitationsprognose.

Und genau darauf zielt die Ablehnung einer weiteren ambulanten Therapie ab. Meine Frau hatte bei Aufnahme in die Therapieklinik einen Barthel-Index von 20 (z.B. selbständiges aufrechtes Sitzen nicht möglich) und ca. 2 Wochen vor der Beendigung der Therapie einen Index von 50 (z.B. selbständiges Aufstehen aus Rollstuhl möglich, Gehen mit Hilfsperson möglich).

Nur in den letzten 2 Wochen fand keine weitere gravierende Verbesserung mehr statt, was die TKK zum Anlass nahm, eine negative Rehabilitationsprognose zu stellen und weitere Therapien abzulehnen.

Aber wurde denn überhaupt ein Verlängerungsantrag durch die Klinik gestellt?

Denn der Auzug ist ja sicher nur eine Mitteilung und keine Antwort auf einen Verlängerungsantrag, sonst könntest du ja gegen einen Ablehnungsbescheid in Widerspruch gehen.

Aber so wie sich das für mich anhört, hat die Rehaklinik einfach keinen Verlängerungsantrag gestellt?!

Aber wurde denn überhaupt ein Verlängerungsantrag durch die Klinik gestellt?

Ja, er wurde gestellt. Aber ca. 2 Wochen nach der auszugsweise wiedergegebenen Beendigungsaufforderung wurde dann ein weiterer Verlängerungsantrag von der TK abgelehnt, ebenso die Weiterführung als ambulante Therapie.

Zu diesem Zeitpunkt hatte ich allerdings noch keine Kenntnis von diesen Vorgängen, die im Hintergrund zwischen Krankenkasse und Therapieklinik gelaufen sind.

….sonst könntest du ja gegen einen Ablehnungsbescheid in Widerspruch gehen.

Auch diese Frage hatte ich bereits beantwortet:

…verweigert die TKK auch nach meinem Widerspruch eine ambulante Anschlusstherapie.

Nachgeschoben wurde in der Ablehnung die Einschätzung der MDK-Krankenschwester als Begründung, wie im Eingangsbeitrag bereits beschrieben.

Sorry, ich dachte meine bisherigen Beiträge wären eindeutig formuliert. Verständlich ist allerdings, dass die Absurdität dieses Handlungsablaufes schwer verständlich ist und ich eine derartige Verhaltensweise einer Krankenkasse nicht für möglich gehalten hätte, wenn ich es nicht gerade selbst so erleben würde.

Zwischenstandsbericht.

Die Klage vor dem Sozialgericht wurde inzwischen bestätigt. Die Techniker-Krankenkasse beantragte die Klage nicht zu zulassen, da der abschließende klagefähige Widerspruchsbescheid noch nicht erstellt wäre. Bezeichnenderweise beruft sich die TK hierbei auf eine Gesetzgebung, die sie selbst mißachtet (über 3 Monate Bearbeitungsdauer ).

Auch ein Anschreiben an den Vorstandsvorsitzenden der Techniker Krankenkasse, mit der vorrangigen Frage, ob die Verhaltensweise des TK-Mitarbeiters (siehe erster Beitrag) den Richtlinien der Geschäftsführung entspricht, erzeugte nur ein in Auftrag gegebenes Antwortschreiben mit den üblichen Phrasen und einem Verweis auf den Widerspruchsausschuss.

Kurz danach wurde mein Widerspruch durch die TK endgültig abgelehnt. Zitat daraus:"…dass die Durchführung einer erneuten Rehabilitationsmaßnahme keine wesentlichen Veränderungen bewirken könne."
Mit anderen Worten: Nach unserer Auffassung nützt es eh nix.

Meine Frau ist zwischenzeitlich durch die ausbleibenden Therapien in eine tiefe Depression mit autistischen Zügen verfallen. Sie spricht nicht mehr und verweigert die selbständige Nahrungsaufnahme, bzw. das Trinken. Eine daraufhin erfolgte Untersuchung in der Landesklinik hat die Notwendigkeit weiterer Therapien bestätigt und dokumentiert. Auch dies ist der TK bekannt, dennoch stützt sie sich weiterhin ausschließlich auf das Gutachten des MDK (Begutachtung der Krankenschwester bei der Pflegeeinstufung).

Kleine Randbemerkung dazu: Die Landesklinik empfahl eine intensive neuropsychologische Therapie. Eine dementsprechende Praxis winkte gleich ab. Zitat: "Bei der Techniker Krankenkasse und der DAK stellen wir schon gar keine Anträge mehr, denn dort werden unsere Behandlungsanträge kontinuierlich abgelehnt".

Guten Morgen,

vieleicht hilft es auch sich mal mit Selbsthilfegruppen in Verbindung zusetzten wie;

schlaganfall-hilfe.de/

Meistens kann man von dieser Seite noch Unterstützung erwarten.

Gruß

cicero

@CiceroOWL

Danke für den Ratschlag. Aber ich habe schon bei etlichen Stellen um Rat gefragt. Unter Anderem auch hier: unabhaengige-patientenberatung.de/11-fragen-zur-upd.html

Dort sollte man annehmen, dass ein weitreichendes Wissen versammelt ist. Aber auch die UPD konnte mir nur mitteilen, dass sie bei dem Verhalten der TK auch nicht weiterhelfen könnte und mir wurde ebenfalls zur Klage vor dem Sozialgericht geraten.

Hallo
Ich würde auch das Bundesversicherungsamt über diesen Vorgang informieren. Wenn es deiner Frau schlechter geht, würde ich das alles dokumentieren lassen. Ich würde jeden Tag ab der Entlassung dokumentieren. Sollte deine Frau Gesunheitlichen Schaden nehmen würde ich eine Zivielklage einreichen wegen Körperverletzung und Schadenersatz.
Auch solltest du kontakt mit den Printmedien aufnehmen und den Fall öffentlich machen. Ich hoffe du läst dich nicht unterkriegen.

Weiterer Zwischenstandsbericht:

Die Krankenkasse hat in einer ersten, vom Sozialgericht angeforderten, Stellungnahme weiterhin sämtliche Therapien abgelehnt. Zitate daraus: …ist ein ausreichendes Rehapotenzial für eine erneute ambulante Rehabilitationsmaßnahme nicht ausreichend erkennbar … Krankengymnastik und ergotherapeutische Behandlung im vertragsärztlichen Rahmen ist zum Erhalt der Restfähigkeiten zu beantragen…

Die zwischenzeitlich von der Landesklinik als dringend indizierte ambulante Neuropsychologische Therapie wurde erwartungsgemäß ebenfalls abgelehnt. Hierbei beruft sich die TK auf einen bisher noch nicht vorliegenden Beschluss des gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) zum medizinischen Nutzen dieser Therapie und dass deshalb eine Kostenübernahme nicht "gestattet" wäre. Dass sie deshalb dazu nicht gesetzlich verpflichtet sind, trifft es allerdings besser.

Geradezu sprachlos machte mich dabei der Umstand, dass die separat beigefügte und als vertraulich gekennzeichnete ausführliche medizinische Begründung für diese Therapie, ungeöffnet der Ablehnung wieder beigefügt war. Ich sehe darin einen menschenverachtenden Akt, der signalisiert, dass man selbst ansatzweise in keiner Weise bemüht ist meiner Frau ausreichende medizinische Hilfe zukommen zu lassen.

Die gegen jede fachärztliche Empfehlung nicht nachvollziehbare Weigerung der TK zur Kostenübernahme von medizinischen Anschlusstherapien, bei gleichzeitiger Akzeptanz von stetig steigenden Pflegekosten - die natürlich zu einem Anteil von den Angehörigen selbst zu tragen sind - ist für mich nur dadurch erklärbar, dass aus rein taktischen und finanzpolitischen Gründen der Geschäftsbereich Krankenversicherung entlastet und in den Bereich Pflegeversicherung verlagert werden soll.

Die Klage wurde inzwischen von mir auf um eine Schmerzensgeld- und Schadensersatzforderung erweitert, da die TK durch unterlassene Hilfeleistung weiterhin billigend die weitere Verschlechterung des Gesundheitszustandes meiner Ehefrau in Kauf nimmt.

Hallo,

ich verstehe, dass Du für Deine Frau das bestmögliche an Reha bereitstellen möchtest. Ich vermute aber mal, dass je mehr Zeit ohne diese Reha ins Land geht - desto schlechter werden Eure Karten.

Die Kasse wird sich auch auf das Wirtschaftlichkeitsgebot berufen. Und so hart das für Betroffene ist: Wenn durch eine Reha, die sehr teuer ist (tausende von Euros) gerade mal die Hand (überspitzt) 10 cm höher gehoben werden kann, aber ansonsten sich an dem Gesundheitszustand kaum was ändert, dann ist es nicht wirtschaftlich.

Insofern sollte Eure Argumentationskette (incl. med. Begründungen) explizit den Rehanutzen und Rehaerfolg mit der jetztigen Sitation vergleichen. Und auch auf die nun leider längere Lücke Bezug nehmen, dass diese das Rehaziel (welches von einem Arzt ja irgendwie vorhergesagt wird) noch erreicht werden kann.

Die angeratenen krankengymnastischen Übungen vor Ort werden doch durchgeführt, oder?

LG, Fee

Hallo Krankenkassenfee,

die Therapien im Rahmen der hausärztlichen Verordnung sind noch nicht einmal der besagte Tropfen auf den heißen Stein (2x wöchentlich je eine halbe Stunde).

Ich stelle mir nun einen gesunden Menschen vor, der sich nur 2x wöchentlich für eine halbe Stunde bewegen darf und frage mich wie lange er in diesem gesunden Zustand bleibt.

Meines Wissen dürfen lt. Gesetzeslage erforderliche Therapien nicht verweigert werden, auch wenn sie nur eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes verhindern.

Der Gesundheitszustand meiner Frau verschlechtert sich kontinuierlich weiter. Sie kann nicht mehr selbständig die Toilette aufsuchen und ist inkontinent geworden, was mich teilw. an den Rand der Verzweiflung und Überlastung bringt. Sie verweigert die selbstständige Nahrungs- und Getränkeaufnahme und größtenteils auch die Kommunikation, begleitet von einer völligen Teilnahmslosigkeit.

All diese Symptome waren während der stationären Therapie noch nicht gegeben und nicht umsonst halten alle bisher beteiligten und behandelnden neurologischen Fachärzte eine weiterführende ambulante Therapie für dringend indiziert.

Um es mal klar zu sagen ich glaube nicht das hier eine ambulante Therapie weiterhilft, für mich sieht das eher nach einer vollstationären Reha aus. Gegenfrage wurde abgecheckt ob es sich ggf. um einen 2 appopelktischen Insult handelt mit oder um eine erneut subarichodinale Einblutung? Für mich sieht das ganze eher so aus das aufgrund der Verschlechterug des Gesundheitszsutandes es zu einer erneuten Aufnahme in eine neurologische Reha kommen sollte / muß.

Eine erneute Hirnblutung wurde in der Landesklinik untersucht und ausgeschlossen. Auch der extra-/intracranielle Bypass - dessen Anlage die postoperative nicht überwachte Hirnblutung ausgelöst hat - soll einwandfrei arbeiten.

Ihr Zustand soll durch kognitive Störungen aufgrund der vorherigen Schädigung des Gehirns durch die Einblutung und nachfolgend eine "schwere depressive Episode" (medizinischer Fachjargon) ausgelöst worden sein.

All diese Berichte liegen der TK vor, respektive dem medizinischen Dienst als beratender Erfüllungsgehilfe der Krankenkasse. Dennoch bleiben die kontinuierlichen Verschlechterungen unberücksichtigt und die TK versteift sich bei der Ablehnung auf die angeblich nicht ausreichende Reha-Prognose und verweist gleichzeitig auf die hausärztliche Verordnungen, als ausreichende Maßnahme.

Bezeichnenderweise habe ich mit der Pflegeversicherung der TK bisher kaum Probleme (Höherstufung, Kostenübernahme für Tagespflegeheim, etc.), was mich in der Annahme bestätigt, dass hier eine Kostenverlagerung stattfinden soll.

Bei eingehender Betrachtung ist es für die Krankenkasse auch naheliegend, die Kosten der Krankenversicherung niedrig zu halten, gerade in Bezug auf den Beitragssatz zur Mitgliederneuwerbung und an Stelle dessen die "anhängende" Pflegeversicherung zu belasten. Diese interessiert im Beitragsvergleich nicht, und notfalls werden mit staatlicher Unterstützung die Beitragssätze dafür erhöht.

AngehoerigerXX hat geschrieben: Zitat daraus:"…dass die Durchführung einer erneuten Rehabilitationsmaßnahme keine wesentlichen Veränderungen bewirken könne." Mit anderen Worten: Nach unserer Auffassung nützt es eh nix.

Gibts leider häufig. Dagegen hilft nur, schon in der Rehaklinik selbst jeden auch kleinen Fortschritt zu dokumentieren und darauf zu achten, dass die Ärzte das in der Antragsbegründung auch berücksichtigen.
(Hatte auch Pech, dass das ein schludriger Stationsarzt, den ich in 6 Wochen dreimal zu Gesicht bekam, nicht gemacht hat. Allerdings bekam ich wenigstens direkt im Anschluss AHB über die Rentenversicherung, obwohl Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit nicht wirklich zu erwarten war...)

Meine Frau ist zwischenzeitlich durch die ausbleibenden Therapien in eine tiefe Depression mit autistischen Zügen verfallen.

Das muss aber nicht unbedingt an der Therapie liegen. Am Anfang ist es sehr aufbauend, in der Reha langsam klarer im Kopf zu werden und zu sehen, dass nach viel Therapie manche Funktionen langsam zurückkommen. Am Anfang geht das nun mal am schnellsten. Je länger es dauert, desto mühseliger wird es, überhaupt kleine Fortschritte zu erreichen, und dadurch die Motivation aufrecht zu erhalten.
Außerdem: Ich habe mich, da selbst betroffen, in den letzten paar Jahren eingehend informiert über Hirnblutungen. Offiziell bekommen ca. 50 % der Patienten danach eine behandlungsbedürftige Depression. Nach meinen Erfahrungen in Selbsthilfegruppe und bei Treffen mit Leuten aus einem Forum ist es sogar eher die Regel als die Ausnahme, unabhängig vom Zustand (bei denen, die sich zuhause einschließen, ist es ja sicher nicht besser). Z.B. wurde ich in der Gruppe schon öfters gefragt: "Zu welchem Psychologen gehst du? Ich brauche nämlich wieder einen guten". Wir also von vielen schon als "normal" betrachtet.

Die Landesklinik empfahl eine intensive neuropsychologische Therapie. Eine dementsprechende Praxis winkte gleich ab. Zitat: "Bei der Techniker Krankenkasse und der DAK stellen wir schon gar keine Anträge mehr, denn dort werden unsere Behandlungsanträge kontinuierlich abgelehnt".

Das ist ein echtes Manko, dass das die meisten Kassen nicht zahlen. Neuropsychologisches Training können zwar Ergotherapeuten auf Rezept durchführen, aber ganz ohne Neuropsychologen halte ich nicht viel davon.

Übrigens dauert eine "normale" Ergotherapie-Einheit 45 Minuten, Physiotherapie 25 minuten. Physio mache ich seit einiger Zeit nach Absprache mit Therapeutin und Hausarzt Doppeleinheiten (1 - 2mal/Woche anstatt früher 2 - 3 "normal lange"), weil mich der Weg dorthin bereits extrem anstrengt. Sehr wichtig ist, wirklich gute Therapeuten zu finden. Die ersten beiden hatten offiziell neurologische Erfahrung, in Wirklichkeit kaum Ahnung, hatten meinen Zustand sogar verschlechtert. In der 3. Praxis fragte ich dann ausdrücklich "bitte nur jemand, der bereits einige Jahre in einer neurologischen (!) Rehaklinik gearbeitet hat", und da ist die Therapie gut. Mache zwar nur minimale Fortschritte, aber sobald ich pausiere, weil z.B. die Therapeutin Urlaub hat, wird alles wieder schlechter.

Wurde deine Frau nur auf eine neue Blutung untersucht oder auch auf einen Hydrocephalus wegen gestörtem Abfluss des Liquor? Ein Normaldruckhydrocephalus z.B. ist nicht selten und durch einen gut eingestellten Shunt (richtige Einstellung dauert leider oft) relativ gut zu beheben. Klassische Symptome eines Normaldruckhydrcephalus, treten meist in der Reihenfolge auf: 1. Gangstörungen, 2. zunehmende Inkontinenz, 3. Demenz.

Ich hoffe, ich nerve hier nicht mit meinem medizinischen Halbwissen, hab nur in den letzten Jahren durch eigene Erfahrung und Bekannte einiges mitbekommen.

Erst mal wünsche ich viel Erfolg!