Krankenkassenforum

Guten Abend,

Ist eine Krankenkasse berechtigt, nach einem Bescheid über das Ruhen der Leistung (der nachher vom Gericht als rechtswidrig eingeschätzt wurde) für jenen Zeitraum trotzdem volle Beiträge zu fordern?

Müssten private Arztrechnungen - die normalen waren ja wegen des Ruhens der Leistungen nicht möglich - erstattet werden?

Eine Antwort würde mich sehr freuen.

Vielen Dank

Hallo,
geht es um das Ruhen bestimmter Leistungen, wie z.B. Krankengeld oder um das Ruhen aller Leistungen ?.
Grundsaetzlich ist aber die Beitrasgazhlung durch ein Ruhen von Leistungen nicht "ausser Kraft" gesetzt noch dürfen die Beiträge gemindert werden.
Zur zweiten Frage - wenn es per Urteil feststehht, dass die Kasse das Ruhen zu Unrecht vorgenommen hat, dann muss sie natürlich die Kosten in voller Höhe erstatten, meine ich.
Gruss

Guten Morgen und vielen Dank für die klärende Antwort.

Es ging um das Ruhen aller Leistungen, außer Notfallversorgung ... .

Wenn eine Kasse zu Recht das Ruhen der Leistungen verfügt, dann ist (vielleicht) nachvollziehbar, dass der Versicherte volle Beiträge zahlen muss.
Wenn eine Kasse zu Unrecht das Ruhen der Leistungen verfügt, dann ist NICHT nachvollziehbar, warum der Versicherte volle Beiträge zahlen muss.

Wenn letzteres wirklich rechtens ist, dann ist das meiner Meinung nach ein falsches Signal an die Kassen, da diese es dann mehr oder weniger folgenlos an entsprechender Sorgfalt mangeln lassen können. Das hat unter Umständen ja auch nachteilige Folgen für die Gemeinschaft der Versicherten, da verschleppte oder nicht zeitnah behandelte Krankheiten unter Umständen eine verspätete und damit oft viel teurere Behandlungskosten nach sich ziehen.

Aber Ihrer Aussage entnehme ich, dass dies wirklich so ist ...?
Zur Sicherheit nochmal nachgefragt (weil das für mein Verständnis sehr wichtig ist): Sehr viel weniger Leistung und trotzdem voller Beiträge?

Besten Dank und freundliche Grüße

Hallo,
ruhen aller Leistungen bedeutet, dass die Beiträge nicht gezahlt wurden. In Deutschland besteht eine Pflicht zur Krankenversicherung, bevor das gesetzlich verankert wurde war es so, dass Versicherte, die mit Ihrer Beitragszahlung in Rückstand gerieten aus der Kasse ausgeschlossen wurden. Das hatte zur Folge, dass sie zwar ab dem Ausschluszeitpunkt keine Beiträge mehr entrichten mussten, sie waren aber auch nicht mehr versichert, also auch im Notfall nicht. Durch die neue Gesetzgebung wurde das mit dem Ausschluss abgeschafft, d.h. die Versicherung besteht weiter, lediglich die Leistungen werden nur noch für Notfälle übernommen. Wenn man jetzt deinem Gedankengang weiterverfolgen würde, dann gäbe es in vielen Fällen solcher Beitragsrückstände
den Ausweg, dass sich sich der Beitragsschuldner fragen würde, warum er/sie eigentlich die rückständigen Beiträge überhaupt nachzahlen soll, wenn er doch "Notfallversichert" ist und dann auch noch monatlich beispielksweise nur noch die Hälfte des bisherigen Beitrags zahlen muss - immer noch besser, als garnicht versichert.
Nein, so hat sich das der Gesetzgeber nicht vorgestellt - die Beitragspflicht bleibt im vollem Umfang erhalten.
Ausweg wäre einzig und allein bei einer "freiwilligen" Versicherung, der Wechsel in eine PKV, aber die kostet auch Geld, und zwar sehr viel Geld.
Der Wechsel in eine andere GKV-Kasse bringt auch nix, denn die bisherige Kasse wird mit Sicherheit der neuen Kasse von der Leistungseinschränkung
Mitteilung machen und dann beginnt die neue Mitgliedschaft auch mit dem Ruhen aller Leistungen bei voller Beitragspflicht.
Es sollte also vom Beitragsschuldner alles dazu getan werden, zumindest das Ruhen aller Leistungen zu beenden, z.B. Möglichkeit der Familienversicherung oder ALG_2 Bezug.
Gruss
Czauderna

Hallo,

Danke für die ausführliche Antwort. Habe lange überlegt, aber ich muss doch noch einmal nachfragen:

Die Versicherte zahlt aufgrund ihrer Einkommenssituation Mindestbeiträge.
Die Versicherung verdonnert mittels Bescheid zu Höchstbeiträgen.
Die Versicherte zahlt die Mindestbeiträge weiter (sie möchte nichts falsch machen), aber Höchstbeiträge kann sie einfach nicht zahlen!
Die Versicherung meldet die Leistungen ruhend, vollstreckt aber Höchstbeiträge (erfolglos - nix da).

Das Gericht stuft 19 Monate später obigen Bescheid der Versicherung als rechtswidrig ein.
Damit ist der Versicherten klar: Sie hat volle Beiträge bezahlt bei keiner Leistung, es gab - glücklicherweise - keine Notfälle.

Aber so einige wichtige Sachen hätten eigentlich behandelt werden müssen - nun wird die Behandlung wegen Verschleppung echt teuer (für die Versicherung - oder die Gemeinschaft der Versicherten)!

Und jetzt eben noch einmal die Frage, warum ihr (trotzdem sie das Ruhen der Leistung nicht verschuldet hat) voll zahlen musste und NICHTS zurückbekommt.

Vielen Dank

Hallo,
das sind zwei unterschiedliche Sachverhalte - einmal, die Verweigerung der Leistungen, Notfälle ausgenommen, und zum anderen, die Beitragshöhe.
Was die Verweigerung der Leistungen angeht - ich denke, darüber besteht nun keine Zweifel mehr - wer mehr als zwei Monatsbeiträge im Rückstand ist mit seinen Beiträgen, dem/der droht die Leistungsverweigerung (Notfälle ausgenommen).
Was die Beitragshöhe angeht, so geht die Krankenkasse immer vom Höchstbeitrag aus, es sei denn, der/die Versicherte weisen ein entsprechend niedrigeres Einkommen nach. Solange das nicht geschieht bleibt es beim Höchstbeitrag.
So wie geschildert. scheint es genau daran zu liegen - es fehlt die entsprechende Einkommenserklärung - wenn diese nachgeholt wird, wird auch die Kasse die Beitragseinstufung (rückwirkend) korrigieren.
Mein Rat - direkt mit der Kasse Kontakt aufnehmen und klären - einfa<ch nur den Mindestbeitrag zahlen ist keine Lösung.
Gruss
Czauderna

Guten Morgen,

Danke für ihre Antwort, aber wie ich geschrieben hatte ...

"Das Gericht stuft 19 Monate später obigen Bescheid der Versicherung als rechtswidrig ein."

Damit war der Bescheid der Versicherung zu den Höchstbeiträgen gemeint. Es hat völlig zu Recht befunden, dass die Kasse NICHT berechtigt war, die Höchstbeiträge zu verlangen.

Mit freundlichem Gruss

Hallo,
wenn per Gerichtsurteil die damalige Einstufung als rechtswidrig bezeichnet wird, dann muss die Kasse natürlich diese Einstufung zurücknehmen
und eine neue, rechtsgültige Einstufung rückwirkend vornehmen - das sehe ich genau so. Das hat die Kasse in deinem Fall nicht gemacht ?
Wenn ja - du warst doch schon vor Gericht - was hast du nach dem Urteil unternommen ?.
Wenn die Leistungsveweigerung in direktem Zusammenhang mit dem Urteil steht, dann wäre diese auch rechtswidrig - auch das sehe ich so.
Es bleibt also die Frage - was ist nach dem Urteilsspruch des Gerichtes passiert ?
Gruss
Czauderna

Danke für die Antwort und Nachfrage.

Es wurde ein neuer Bescheid ausgestellt rückwirkend mit den Mindestbeiträgen. Das ist auch OK so.

Aber die KK hat die gezahlten Beiträge in voller Höhe einbehalten und will da nichts gutschreiben: Im SGB sei für so einen Fall nichts vorgesehen.
Also volle Zahlung bei rechtswidriger Leistungskürzung.

Sind jetzt vielleicht meine Aussagen verständlich?
Wenn eine Kasse zu Recht das Ruhen der Leistungen verfügt, dann ist (vielleicht) nachvollziehbar, dass die Versicherte volle Beiträge zahlen muss.
Wenn eine Kasse zu Unrecht das Ruhen der Leistungen verfügt, dann ist NICHT nachvollziehbar, warum die Versicherte volle Beiträge zahlen muss.

Vielen Dank

Susanne Aon hat geschrieben: ↑

05.09.2019, 11:12

Danke für die Antwort und Nachfrage.

Es wurde ein neuer Bescheid ausgestellt rückwirkend mit den Mindestbeiträgen. Das ist auch OK so.
Wenn ich dich richtig verstanden habe, dann hast du bereits seinerzeit schon diese Beiträge auch von dir aus gezahlt ?

Aber die KK hat die gezahlten Beiträge in voller Höhe einbehalten und will da nichts gutschreiben: Im SGB sei für so einen Fall nichts vorgesehen.
Also volle Zahlung bei rechtswidriger Leistungskürzung.
Wenn du mehr als die Mindestbeiträge gezahlt hast, die Kasse aber nur die Mindestbeiträge hätte verlangen dürfen, dann muss doch auf deinem Beitragskonto ein Guthaben vorhanden gewesen sein und die Kasse muss dieses Guthaben dann auch auf Antrag auszahlen. Den Mindestbeitrag muss du aber auf jeden Fall zahlen, da führt kein Weg daran vorbei, egal ob Leistungsverweigerung oder nicht.

Sind jetzt vielleicht meine Aussagen verständlich?
Wenn eine Kasse zu Recht das Ruhen der Leistungen verfügt, dann ist (vielleicht) nachvollziehbar, dass die Versicherte volle Beiträge zahlen muss.
Zu recht die Leistungen verweigert die Kasse nur, wenn es tatsaechlich mehr als zwei Monate Beitragsrückstände gibt - die Höhe des monatlichen Beitrags selbst spielt dabei keine Rolle
Wenn eine Kasse zu Unrecht das Ruhen der Leistungen verfügt, dann ist NICHT nachvollziehbar, warum die Versicherte volle Beiträge zahlen muss.
Wenn zu Unrecht die Leistungen (ausgenommen Notfälle) verweigert wurden seitens der Kasse, dann muss die Kasse die in dem Verweigerungszeitraum angefallenen und vom Versicherten selbst bezahlten Leistungen im Nachhinein erstatten. Wenn keine solche Leistungen angefallen sind, dann liegt der gleiche Sachverhalt vor als wenn keine Leistungsverweigerung stattgefunden hätte denn auch im Normalfall gilt voller Beitrag auch wenn keine Leistung in Anspruch genommen wurde

Vielen Dank

Gruss
Czauderna

Danke für die Antwort.

Es wurden die Mindestbeiträge bezahlt, mehr war nicht drinnen.

Dass der Mindestbeitrag aber auf jeden Fall zu zahlen ist, und dass da führt kein Weg daran vorbei führt, egal ob Leistungsverweigerung oder nicht, das ist doch nicht fair, nicht gerecht, empörend.

Ermöglicht es doch der Kasse es an der Sorgfalt mangeln zu lassen, weil sie sowieso egal was passiert die vollen Beträge kassieren kann.

Und dagegen möchte ich angehen, nur weiß ich noch nicht wie, deswegen meine Frage hier im Forum ...

Vielen Dank

PS: Nur der guten Ordnung halber - betrifft nicht mich, versuche da nur zu helfen ... aber das ist für den Wert der Hilfe hier eigentlich egal ---

Hallo,
dagegen anzugehen ist nahezu chancenlos, denn dazu muesste es auch eine Gesetzesänderung geben.
Wenn man dem Gedankengang folgen würde -" die Kasse lässt meinen Leistungsanspruch ruhen wegen Beitragsrückstand, zahlt also nur die Notfallversorgung, dann ist es nur gerecht und fair, dass ich dafür auch entsprechend weniger Beitrag zahle für die Zeit des Ruhens der Leistungen" -
dann muesste der Gesetzgeber festlegen wie hoch dann dieser Beitrag sein sollte, also was kostet eine "Notfallkrankenversicherung" ?.
Das ist im Gesetz aber nicht vorgesehen,auch deshalb, weil dann sich quasi jeder Versicherte, der/die. die Selbstzahler sind, aussuchen könnte ob sie eine Vollversicherung oder eben nur eine Notfallversicherung haben möchten, was Arbeitnehmer oder Arbeitslosengeldbezieher oder Rentner nicht könnte und das wäre dann auch wieder ungerecht.
Eine Beitragsfreiheit bei Ruhen der Leistungen gibt es nicht - ich habe es ja schon einmal geschrieben, früher wurden Versicherte mit Beitragsrückstand aus der jeweiligen Krankenkasse ausgeschlossen, was zur Folge hatte, dass sie überhaupt nicht mehr krankenversichert waren - da sind wir zum Glück weg davon.
Gruss
Czauderna

Hallo Susanne,

darf ich kurz fragen, ob ich alles richtig verstanden habe?

Du wurdest von einer Kasse zum Höchstbeitrag eingestuft, hast aber weiter den Mindestbeitrag gezahlt. Daraufhin hat die Kasse ein Leistungsruhen verhängt. Es wurde vor Gericht festgestellt, dass der Höchstbeitragsbescheid der Kasse nie hätte erstellt werden dürfen. Insofern kam es nur zum Ruhen der Leistungen, weil die Kasse falsch gehandelt hat. Danach hat die Kasse den Beitrag wieder auf den Mindestbeitrag geändert, allerdings bist du jetzt der Meinung, dass für die Zeit, in der nur Notfallleistungen möglich waren (obwohl das nicht rechtens war) auch nicht der Mindestbeitrag gezahlt werden sollte, sondern weniger - sodass du einen Anspruch auf Rückerstattung durch die Kasse hast.

Ich glaube nicht, dass du da eine Chance hast, weil es im SGB nichts dazu gibt.

Aber ich hätte mal folgende Fragen dazu:
- Warum hat die Kasse denn damals den Höchstbeitrag verhängt? Wie wurde das begründet? Du hast ja gesagt, alle Einkommenserklärungen lagen vor. Und wieso hat das Gericht gesagt, der Bescheid war falsch?
- Wieso wurde denn nicht reagiert, als der falsche Bescheid kam? Immerhin kann es zu dem Ruhen der Leistungen ja erst wesentlich später gekommen sein, da hätte man ja noch reagieren können.

Viele Grüße
D-S-E

Hallo D_S_E

Situation sehr gut zusammengefasst, vielen herzlichen Dank.
Diesen Sachverhalt habe ich erst durch mehrmaliges Versuchen halbwegs darstellen können.
Wahrscheinlich deswegen @Czauderna sehr genervt, der mit Engelsgeduld immer wieder konstruktiv geantwortet hat. Danke sehr an @Czauderna

Keine Chance nach SGB - das ist mir inzwischen auch klar.
Aber weil ich das als ungerecht empfinde, wollte ich der Sache nachgehen.
Die Frage, welche Gesetze hier weiterhelfen (oder was sonst noch nutzt) sprengt vermutlich den Rahmen dieses Forums ...

Zum Warum: Ist sehr lange Geschichte, wenn wichtig kann ich gern erzählen ... vielleicht über PN?
Zum Wieso: Der falsche Bescheid wurde fristgerecht beeinsprucht, da die KK in die Vollstreckung ging musste die Sache vor Gericht, das dauerte halt, das Ergebnis ist bekannt.

Viele Grüsse

Hallo "Susanne Aon",

im § 13 Abs. 3 SGB V gibt es vom Gesetzgeber eine Lösung für die Leistungsseite:
Wenn die Krankenkasse unrechtmäßig leistungen abgelehnt hat und sich Versicherte diese dann selbst beschafft haben, muss die Krankenkasse diese Leistungen im Nachhinein zu 100% erstatten (auch teurere Privatrechnungen).
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html

Gruß
RHW