IKK classic in Ulm - fortlaufend geführter Erfahrungsbericht

GerneKrankenVersichert · Beitrag von **GerneKrankenVersichert** » 22.09.2011, 08:04

Nassauer hat geschrieben: Was nun den Widerspruch betrifft, so erhielt ich gestern von Frau Nadine M. eine Mail, in welcher sie mitteilt, dass dieser dem Gutachter vorgelegt werden soll?

Warum dem Gutachter?

Das Ergebnis der Begutachtung durch den MDK ist für den Vertragsarzt verbindlich. Stimmen Vertragsarzt und MDK-Gutachter in einer abschließenden Wertung nicht überein, so kann der behandelnde Arzt Einspruch einlegen und ein Zweitgutachten über die Krankenkasse seines Patienten beantragen. Die Vorgehensweise ist im Bundesmantelvertrag-Ärzte und Arzt/Ersatzkassen-Vertrag festgelegt. Der Einspruch sollte schriftlich und medizinisch begründet eingereicht werden. Kann die Krankenkasse die Meinungsverschiedenheiten nicht ausräumen, beauftragt sie erneut den MDK mit der Erstellung eines Zweitgutachtens. Fehlt dem Einspruch eine medizinische Begründung, entscheidet der MDK über die Art der Bearbeitung.

http://www.mdk.de/1323.htm

Nassauer · Beitrag von **Nassauer** » 22.09.2011, 08:59

Muss ich mir das so vorstellen, dass der Gutachter, welcher das erste Gutachten anfertigte, auch das Zweitgutachten erstellt?

Das wäre in diesem Fall sinnlos.
Denn der Gutachter machte sich auf sehr, sehr vielen Seiten die Mühe, seinen Standpunkt darzulegen.
Und dabei kam d. Vers. nicht besonders gut weg.
Ob dies Gutachten empirisch haltbar ist, wird sich zeigen.

Fakt ist: Wenn ein Herr Dr. .... sich sehr viel Mühe gibt, seinen werten Standpunkt zu erläutern, kann man nicht ernsthaft von ihm erwarten, dass er diesen seinen Standpunkt später infrage stellt.

Zumindest traue ich bestimmten Menschen ein solches Maß an Selbstreflexion nicht zu.

Stellt euch vor, ihr geht zum Zahnarzt.
Der pfuscht und euch entsteht ein Schaden.
Ein Gutachten wird in Auftrag gegeben.
Und der selbe Zahnarzt, der den Pfusch gebaut hat, soll das Gutachten erstellen.

Sinnlos, oder?

LG N.

friesenjunge48 · Beitrag von **friesenjunge48** » 22.09.2011, 10:33

Hallo Nassauer bin kein Krankenkassenmitarbeiter,kann dir aber folgendes berichten:
Auch ich hatte ein Problem mit dem WIDERSPRUCH bei unserer gemeinsamen Kasse.
Habe damals bei der Hauptverwaltung der IkkClassic in Ludwigsburg angerufen, dort hat man mir gesagt:

Wenn ein Widerspruch eingelegt wird, muss dieser dem Widerspruchsausschuss bei seiner nächsten Sitzung vorgelegt werden.

Bekam dann am selben Tag von Ravensburg einen Anruf, das ich natürlich Widerspruch einlegen könnte, dieses würde aber ca 3 Monate dauern,am nächsten Tag war der Brief mit dem Hinweis auf Widerspruch da.

Der Widerspruchsausschuss hat sich dann meines Falles angenommen,
----die ZUSAMMESTELLUNG DER PERSONEN VON DER VERSICHERTENSEITE WAR ABER SEHR MERKWÜRDIG-----

wurde abgelehnt, konnte mit diesem Bescheid aber vor dem Sozialgericht in Konstanz klagen.

vielleicht hilft dir das weiter.
friesenjunge48

Nassauer · Beitrag von **Nassauer** » 22.09.2011, 12:10

Hallo friesenjunge,

die haben drei ganze Monate gebraucht, um über deinen Widerspruch zu entscheiden? Das ist ja krass ...

LG N.

friesenjunge48 · Beitrag von **friesenjunge48** » 22.09.2011, 12:38

Ja das haben die ,angeblich tritt der Widerspruchsausschuss nur alle 3 Monate zusammen.
Mir wurde von dem Sachbearbeiter aus Ludwigsburg auch gesagt (2010),die Widerspruchsausschüsse sollten zusammengefasst werden,auch dieses hat die IkkClassic meines Wissens noch nicht geschafft.
Das alte System ist für die Kasse wohl doch besser.
friesenjunge48

Bully · Beitrag von **Bully** » 22.09.2011, 13:02

Nassauer hat geschrieben:Hallo friesenjunge,

die haben drei ganze Monate gebraucht, um über deinen Widerspruch zu entscheiden? Das ist ja krass ...

LG N.

Hallo,

krass, NEIN,

es ist eine vom Gesetzgeber angesetzte angemessene Frist
und es steht nirgendwo geschrieben, das diese nicht bis auf dem letzten Tag ausgenutzt werden darf.

Also alles im grünen Bereich
http://dejure.org/gesetze/SGG/88.html

aber dazu eine Zeugenaussage, die ein SOFA vor dem LSG Essen getätigt hat.
ZITAT :
Ich bin nicht fallführender Sachbearbeiter, bezogen auf dem Kläger.
Vielmehr werde ich in Verfahren nur dann einbezogen, wenn es um die Anfertigung von Vorlagen für die Widerspruchstelle geht oder die Wahrnehmung von Gerichtsterminen .

Heißt auf Deutsch : ER bestimmt was der Widerspruchstelle vorgelegt wird und was nicht.

Gruß Bully

Nassauer · Beitrag von **Nassauer** » 22.09.2011, 13:07

Mich erstaunte nur, ihr Lieben, dass man beim friesenjungen so lange gebraucht hat, weil mein Widerspruch innerhalb von 2 Wochen vom Tisch war, sprich dem W. wurde nicht abgeholfen.

Der W-Ausschuss tagte seinerzeit am 27.6.11. Mitte des Monats hatte ich meinen W. eingereicht.
Oder sollte das damals so schnell gegangen sein, damit der W. noch vor dem Arzttermin am 30.6.11 verworfen werden kann, da man befürchtete, der Termin könnte neue Fakten schaffen?

Sollte das möglich sein?

@Bully

Soll das heißen, der Widerspruch als solcher wird "aufbereitet"?

LG N.

Bully · Beitrag von **Bully** » 22.09.2011, 13:18

Nassauer hat geschrieben:

@Bully

Soll das heißen, der Widerspruch als solcher wird "aufbereitet"?

LG N.

Hallo,

wie würdest Du denn solch eine Aussage deuten ?????

Gruß Bully

Nassauer · Beitrag von **Nassauer** » 22.09.2011, 13:44

Ich würde nach einer solchen Aussage davon ausgehen, dass die Unterlagen, die der W-Ausschuss vorgelegt bekommt, etwas sortiert und bearbeitet werden, so wie das m. E. auch bei mancher Zusammenfassung eines Falles an manchen Gutachter der Fall gewesen sein dürfte.

Der W-Ausschuss, mit solchen bereinigten (zum Vorteil der KK vermutlich) Unterlagen versorgt, wird dann wohl eher dazu neigen, dem W. nicht abzuhelfen.

Aber, lieber Bully, das ist nur meine ganz persönliche Auslegung.
Vielleicht sieht das ja mancher Mensch ganz anders ...

LG N.

friesenjunge48 · Beitrag von **friesenjunge48** » 22.09.2011, 14:06

Hallo Bully.
Ich bin...was hier in diesem Forum so alles ans Tageslicht kommt,da denkt man, es geht alles ordentlich und Fair zu,dabei bekommen die Leute im Widerspruchsausschuss nur das zu sehen,was sie sehen sollen.
Und dann noch die Besetzung KK und Widerspruchsausschuss bei mir,kein Wunder das der Widerspruch abgelehnt wurde. Fatal!!
friesenjunge48
ob der Nassauer bei solch einer Verfahrensweise überhaupt noch eine Chance hat ???
kämpfe halte durch

Krankenkassenfee · Beitrag von **Krankenkassenfee** » 22.09.2011, 14:12

Hallo,
ganz sicher wird die Akte zunächst vom Vorgesetzten geprüft und gesichtet, bevor sie zum Widerspruchsausschuss geht. Und ganz sicher guckt sich ein MA der Fachabteilung das noch mal an, bevor der Widerspruchsausschuss das sieht. Denn Fälle wo was fehlt, oder die offensichtlich falsch sind, die kriegt die Geschäftsstelle postwendend zurück zwecks Erledigung.

Insofern kann es sein, dass z.B. noch mal was beim Arzt nachgefragt werden musste und der Fall dann erst eine Sitzung später behandelt wird.

@Nassauer
Das sich der Erstgutachtet das noch mal mit dem Widerspruch anschaut ist halt gesetzlich so geregelt. Er üperprüft seine Entscheidung, bevor sich ein anderer noch mal komplett neu einlesen muss. Es gibt genug Fälle, wo der Erstgutachter dann zu einer anderen Entscheidung gelangt.
Beachte bitte, dass sich bestimmte Sachen bewährt haben bzw. nun mal so geregelt sind und nicht alles auf den Prüfstand muss, nur weil Du ein Problem hast.
Wenn wir alles neu machen, dann ist das Geschrei groß, wenn es teurer wird. Es ist nun mal keine Vollkaskoversicherung.

LG, Fee

Nassauer · Beitrag von **Nassauer** » 22.09.2011, 18:22

Hallo Fee,

ist mir schon klar, dass es keine Vollkasko-Versicherung ist und man auch wirtschaftlich arbeiten soll.
Wenn sich aber ein Gutachter, so wie in meinem Fall, derartig bemüht, von einem Menschen, den er nach Aktenlage beurteilt, ein derartig negatives und desaströses Bild zu zeichnen - dann, meine liebe Fee, ist es nahezu unmöglich, dass dieser "Gutachter" bei wiederholter Vorlage des selben Falles plötzlich seine Meinung ändert. Er kann nicht im August behaupten (sinngemäß), er habe es mit einem Kassenmarder zu tun, um dann im September zu sagen, er habe sich geirrt und es läge doch AU vor.

Er würde sein Gesicht verlieren ...
Es käme der Quadratur des Kreises gleich ...
Es wird nicht geschehen ...

Vor allem dann nicht, wenn sich manche Herren (oder Damen) in der Rolle des Richters gefallen und gerne über andere Menschen urteilen - ob es ihnen nun zusteht oder nicht - und obwohl sie diesem Menschen nie begegnet sind, seine Vita nicht kennen usw. und so fort ...

Die Kasse freut es natürlich, wenn ein Gutachten in ihrem Sinne ausfällt ...

LG N.

Nassauer · Beitrag von **Nassauer** » 03.11.2011, 15:38

Hallo Leute,

mir wurde erlaubt, hier an die Kassenmitarbeiter eine Frage zu stellen.
Also:

Wenn ihr Kassenmitarbeiter eure Versicherten zum MDK schickt, wie weit müssen die Mitglieder dann fahren, oder anders herum: Wie weit entfernt ist der MDK vom Wohnsitz eurer Versicherten?

Wenn es euch möglich ist, antwortet mir bitte zügig, denn es eilt ein wenig ...

Viele Grüße
Vertretung von N.

Czauderna · Beitrag von **Czauderna** » 03.11.2011, 16:08

Nassauer hat geschrieben:Hallo Leute,

mir wurde erlaubt, hier an die Kassenmitarbeiter eine Frage zu stellen.
Also:

Wenn ihr Kassenmitarbeiter eure Versicherten zum MDK schickt, wie weit müssen die Mitglieder dann fahren, oder anders herum: Wie weit entfernt ist der MDK vom Wohnsitz eurer Versicherten?

Wenn es euch möglich ist, antwortet mir bitte zügig, denn es eilt ein wenig ...

Viele Grüße
Vertretung von N.

Hallo,
also in meinem Umfeld (Hessen) sind ca. 90 KM maximal - kommt eben auf den Wohnort des Versicherten an. Normalerweise haben die MDK auch bestimmte Gebiete, die von ihnen betreut werden, aber wir haben es auch schon mal hinbekommen dass ein MDK aufgesucht werden konnte, der eben räumlich weitaus näher lag als der zuständige, aber das
war wirklich damals eine Ausnahme im Einzelfall.
Gruss
Czauderna

Nassauer · Beitrag von **Nassauer** » 03.11.2011, 16:48

Entscheidet der Sitz der KK oder der Wohnort des Vers. über die Zuständigkeit?

Im konkreten Fall verlangt die KK einen MDK aufzusuchen, der ca. 100 km vom Wohnort des Vers. entfernt ist.
Der Vers. ist weder mit eigenem PKW noch mit öffentl. Verkehrsmitteln in der Lage, diese Strecke zu fahren.

Hinzu kommt, dass die Einladung heute am Nachmittag eintraf, der Termin ist bereits am Montag, 7. Nov. 11 um 10.00 Uhr.
Also auch keine Chance, einen Fahrer aufzutreiben, so schnell kriegt niemand frei.

Liebe Grüße
Vertretung v. N.