Krankenkassenforum

Czauderna hat geschrieben:
@GKV - dass sich die Kasse des Threaderstellers an geltendes Recht gehalten hat - ich denke, das steht außer Zweifel - fest steht aber auch, dass der Hergang, so wie er geschildert wurde schon dazu dient, dass die Kasse hier zu Gunsten des Versicherten entscheiden sollte und eben nicht auf den Buchstaben des Gesetzes herumreitet - wenn das eine andere Kasse kann, warum nicht diese auch - meine ich.

Verstehe ich das richtig, dass du dafür plädierst, dass die Kassen sich nach eigenem Belieben mal an Gesetze halten sollen und mal nicht???

Und das Ganze mit der Begründung, eine andere Kasse macht das doch auch?

Mal auf das andere Beispiel angewendet:

Kasse A entscheidet, dass bei einem 440,-- €-Job Versicherungspflicht entsteht, da sie Verständnis für ihren Versicherten hat und "nicht auf den Buchstaben des Gesetzes herumreiten möchte".

Davon erzählt Kunde xy seinem Freund und im Krankenkassenforum. Dieser geht zu seiner Kasse und verlangt die Gleichbehandlung mit der Begründung, wenn die andere Kasse das kann, warum denn ihr nicht.

Ist das wirklich dein Ernst?

Fortsetzung hier:

http://www.krankenkassenforum.de/-vp82759.html#82759

Ich finde, das Thema ist in einem eigenen Thread besser aufgehoben. Es geht nämlich nicht darum, ob Sozialgerichte über Krankengeld entscheiden können, sondern darum, ob Krankenkassen sich an Gesetze und Rechtssprechung halten müssen.

Da haben wir unterschiedliche Standpunkte - und du bist "Zweiter". Außerdem ist deine Suggestiv-Frage schnell mit einer Binsenweisheit zu
beantworten: ja!

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Ich finde, das Thema ist in einem eigenen Thread besser aufgehoben. Es geht nämlich nicht darum, ob Sozialgerichte über Krankengeld entscheiden können, sondern darum, ob Krankenkassen sich an Gesetze und Rechtssprechung halten müssen.

Hallo GKV,
da stimme ich dir zu - eigener Thread ist schon besser.
Zu deiner Frage - natürlich muss sich eine Krankenkasse in ihrem Handeln und ihrer Entscheidung an Recht und Gesetz halten und genau so natürlich ist eine Entscheidung über einen Einzelfall keine Verhandlungssache. Es ist aber nun mal so, dass es eben Fallkonstellationen gibt, wie eben genau diesen Fall, bei denen einem Versicherten ohne eigenes Zutun (hier war es Verschulden des Arztes oder seiner Angestellten oder auch evtl. fehlende Beratung durch die Kasse selbst) ein immenser Nachteil finanzieller Art entsteht. Hier sollte die Kasse meiner festen Auffassung nach genau eben diese Entscheidung treffen, dass es eben nicht dem Versicherten möglich war eine passende AU-Meldung der Kasse vorzulegen, so dass genau dieser 1 Tag als Luecke entstand. Anerkenntnis ohne Rechtsanspruch für die Zukunft - das habe ich schon mal irgendwo gelesen - warum sollte das nicht möglich sein. Ich kenne das auch aus anderen Fällen, z.B. bei der Bewilligung von nicht zugelassenen Medikamenten, bei denen die Kasse ohne Anerkennung eines Rechtsanspruches eine Kostenerstattung vorgenommen hat weil es eben in diesem speziellen Fall tatsächlich
für den Versicherten die beste Lösung war.
HIer wird immer der Begriff "Ermessen" ins Feld geführt - für mich hatte dieser Begriff schon immer die Bedeutung - "eigentlich nein, aber in diesem Falle ja".
Gruss
Czauderna

Um Ermessen ausüben zu können, muss es sich auch um eine Ermessensentscheidung handeln. Warum bist du der Meinung, dass es sich beim Anspruch auf Krankengeld um eine Ermessensentscheidung handelt?

Und aufgrund welcher Rechtsgrundlage dürfen Krankenkassen Leistungen ohne Rechtsgrundlage erstatten?

Das BVA schaut da mittlerweile ganz genau hin, denn schließlich werden hier nicht die Gelder einer Krankenkasse ausgegeben, sondern durch den Gesundheitsfonds die aller gesetzlich Versicherten in Deutschland. Und was die eine Kasse aus Marketing- oder Kulanzgründen mehr ausgibt, fehlt bei der Versorgung der anderen Versicherten.

Ja GKV,

jetzt hast du recht: mit Ermessen hat das nichts zu tun,
aber mit Gesetzesauslegung.

Und da ist Czauderna´s Bauchgefühl weit besser als die Rechts-
anwendung des BSG!

Gruß
Anton Butz

Anton Butz hat geschrieben:Ja GKV,

jetzt hast du recht: mit Ermessen hat das nichts zu tun,
aber mit Gesetzesauslegung.

Und da ist Czauderna´s Bauchgefühl weit besser als die Rechts-
anwendung des BSG!

Gruß
Anton Butz

Ich finde es faszinierend, dass hier für ein Bauchgefühl statt einer für alle geltenden Rechtslage und Rechtssprechung plädiert wird. Und wenn Czaudernas Bauchgefühl nun sagt, dass der Krankengeldbezieher ein fauler Sack ist, zahlt er ihm einfach kein Krankengeld mehr aus. Denn sein Bauchgefühlt ist ja weit besser als die Rechtsanwendung des BSG!

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Um Ermessen ausüben zu können, muss es sich auch um eine Ermessensentscheidung handeln. Warum bist du der Meinung, dass es sich beim Anspruch auf Krankengeld um eine Ermessensentscheidung handelt?

Und aufgrund welcher Rechtsgrundlage dürfen Krankenkassen Leistungen ohne Rechtsgrundlage erstatten?

Das BVA schaut da mittlerweile ganz genau hin, denn schließlich werden hier nicht die Gelder einer Krankenkasse ausgegeben, sondern durch den Gesundheitsfonds die aller gesetzlich Versicherten in Deutschland. Und was die eine Kasse aus Marketing- oder Kulanzgründen mehr ausgibt, fehlt bei der Versorgung der anderen Versicherten.

Hallo,
ich wiederhole mich gerne noch mal - Hier wird immer der Begriff "Ermessen" ins Feld geführt - für mich hatte dieser Begriff schon immer die Bedeutung - "eigentlich nein, aber in diesem Falle ja".
Das ist meine Meinung und mein Empfinden - ich habe nicht gefordert, dass hier die Kasse das gesetzlich vorgeschriebene "Ermessen" ausüben muesste - insofern ist da Antons Antwort schon richtig.
Genau so richtig ist - dass ich als Kassenmitarbeiter in Entscheidungsfunktion mit einem entsprechenden "Aktenvermerk" diese Sache zu Gunsten des Versicherten entschieden hätte und dies auch gegenüber jeder Revision verantwortet, aber das nur nebenbei.
Sicher, das "Bauchgefühl" verträgt sich nicht immer mit dem Gesetz und den §§ und der Rechtsprechung - aber man kann auch "Auslegung" statt "Bauchgefühl" als Formulierung verwenden.
Und noch einmal, es geht hier um (Achtung, da ist er wieder) Einzelfälle
und ich werfe Kulanz und Marketing nicht in einen Topf - aus Marketing-Gründen würde ich keinen einzigen Cent zu Gunsten eines Versicherten springen lassen - da nehme ich lieber den Begriff "Wirtschaftlichkeit" dazu.
Gruss
Czauderna

Hallo GKV,

das "Bauchgefühl" bezog sich auf den "konkreten Fall" und die "Abgrenzung
von Ermessen und Auslegung"; der "faule Sack" ist eines deiner üblichen Ab-
lenkungsmanöver.

Da habe ich mit deiner Abgrenzung bei "infausten Prognosen" größere rechtliche
Probleme - nicht aber mit dem Ergebnis.

Schönen Gruß
Anton Butz

Wann war denn das mit der Führungskraft und den Entscheidungen? Wie schon öfters geschrieben haben wir früher die Lücke einfach nicht geprüft. Wo kein Kläger, da kein Richter. Bis das BVA kam. Und denen ist vollkommen schnurzegal, welcher Mitarbeiter was gegenüber der Revision verantwortet hat. Die finden den § 12 Abs. 3 SGB V wesentlich spannender.

Und ganz ehrlich, ich finde es schon ziemlich befremdlich, wenn Kassenmitarbeiter (im Ruhestand) schreiben, dass sie ihr Bauchgefühl, ihre Rechtsauslegung und ihr Rechtsempfinden über Gesetze und die Rechtslage stellen. Angeblich zum Wohle des Versicherten. Aber dann zum Schaden der Versichertengemeinschaft, die für diese Kosten ohne Rechtsgrundlage aufkommen muss.

Wenn ich so handeln möchte, muss ich ein Geschäft aufmachen, in dem ich frei schalten und walten kann. Aber nicht bei einer Verwaltung arbeiten. Da gelten einige Grundsätze, die für die Verfahrensgerechtigkeit wichtig sind. Und bei gebundenen Entscheidungen hat die Kasse keinen Ermessungsspielraum. Oder die Möglichkeit der Rechtsauslegung. Oder das Ausleben eines Bauchgefühls.

https://wuecampus2.uni-wuerzburg.de/moo ... pterid=814

Vor der Neufassung des § 46 SGB V hätte man darüber diskutieren können, ob es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff gehandelt hat (wobei sich die Kasse auch hierbei an die höchstrichterliche Rechtssprechung hätte halten müssen). Nach der Klarstellung durch den Gesetzgeber bleibt hierfür m. E. kein Raum mehr.

Anton Butz hat geschrieben:Hallo GKV,

das "Bauchgefühl" bezog sich auf den "konkreten Fall" und die "Abgrenzung
von Ermessen und Auslegung"; der "faule Sack" ist eines deiner üblichen Ab-
lenkungsmanöver.

Da habe ich mit deiner Abgrenzung bei "infausten Prognosen" größere rechtliche
Probleme - nicht aber mit dem Ergebnis.

Schönen Gruß
Anton Butz

Wenn ich der Verwaltung das Recht zugestehen möchte, nach Bauchgefühl zu entscheiden, gilt das doch auch für den vermuteten faulen Sack. Oder wer soll definieren, wann eine Entscheidung "nach Bauchgefühl" zulässig ist und wann nicht?

Hallo GKV,

kannst ruhig wieder runter kommen; deine Ratio ist bei weitem nicht über-
zeugender.

Bis das BVA kam.

Dazu nur ein Satz: das BVA hat dazu keine eigene Meinung, sondern sich - trotz
seiner Funktion als Rechtsaufsichtsbehörde - unkritisch dem BSG, noch mehr dem
LSG Bayern, unterworfen (von wegen A.... in der Hose).

Schönen Gruß
Anton Butz

Anton Butz hat geschrieben:Hallo GKV,

kannst ruhig wieder runter kommen; deine Ratio ist bei weitem nicht über-
zeugender.

Bis das BVA kam.

Dazu nur ein Satz: das BVA hat dazu keine eigene Meinung, sondern sich - trotz
seiner Funktion als Rechtsaufsichtsbehörde - unkritisch dem BSG, noch mehr dem
LSG Bayern, unterworfen (von wegen A.... in der Hose).

Schönen Gruß
Anton Butz

Ach Anton, immer noch keinen Grundkurs Recht belegt? Wie schade.

http://www.uni-speyer.de/files/de/Lehrs ... uellen.pdf

Hallo GKV,

sind deine Sach-Argumente auch dazu erschöpft?
Höre mal auf deinen Bauch - zu diesem Fall, den du
offensichtlich meinst, wenn du von Rechtsbeugung
schreibst:

http://www.ardmediathek.de/tv/Serviceze ... d=37575314

Dazu lassen sich auch die Rechtsquellen des Ver-
waltungsrechts diskutieren.

Schönen Gruß
Anton Butz